Patients transplantés :

La cystatine C a un intérêt théorique non négligeable en transplantation, lié au fait que les patients transplantés sont à haut risque de dégrader leur fonction rénale en raison, entre autres, de l'utilisation très large des inhibiteurs de calcineurine néphrotoxiques [136]. De plus, la créatinine peut se révéler particulièrement inadéquate car ces patients ont souvent d'importantes comorbidités et sont traités par stéroïdes [137]. Enfin, la Ciclosporine pourrait aussi influencer la sécrétion tabulaire de créatinine [138].

4.5.1 En transplantation rénale

a. Cystatine C et évaluation de la fonction en post-opératoire

Plusieurs études ont été faites chez les transplantés rénaux pour déterminer l'utilité de la cystatine C dans l'évaluation de la reprise de fonction en postopératoire immédiat ou pour diagnostiquer une insuffisance rénale du greffon. Certains auteurs parlent en faveur de la supériorité de la cystatine C alors que d'autres ne retrouvent pas cette différence. Malgré ces résultats contradictoires sur l'intérêt de la cystatinémie isolée, il existe actuellement un regain d'intérêt pour les équations visant à estimer le DFG et intégrant la cystatine C. Ceci est en partie expliqué par le fait que, en transplantation rénale, les formules basées sur la créatinine surestiment fortement le DFG [139, 140].

La première étude chez les greffés rénaux [141, 142],montrait une supériorité (par méthode des courbes ROC) de la détermination de la concentration plasmatique de la cystatine C sur la créatinine sérique, la clairance d’inuline étant utilisée comme référence. Cependant, le nombre de patients étudiés était peu important et des sujets pédiatriques étaient également inclus.

La première étude de la cinétique de la cystatine C et de la cinétique en post-transplantation dans une population pédiatrique ,montre que la cystatine C serait aussi un meilleur marqueur pour évaluer la fonctionnalité d'un rein greffé après transplantation: juste après la transplantation, chez les enfants dont le greffon sera, par la suite, fonctionnel, la cystatine C diminue beaucoup plus rapidement que la créatinine [143].

b. Cystatine C et suivi du greffon rénal

Une étude a montré, qu'après un délai dans la reprise de fonction du greffon (défini par la nécessité d’entreprendre au moins une dialyse après la greffe), la mesure plasmatique de la cystatine C était un indicateur plus précoce de l’amélioration de la fonction du greffon que la créatinine sérique(onze cas sur treize)[144].

Cependant, certains études ont montré que la cystatine C semble estime le DFG de 40 % en cas de transplantation rénale [129]. Cette sous-estimation incriminerait la formation de macromolécules entre la cystatine C et les immunoglobulines. Ces complexes vu leur poids moléculaire élevé, ne seraient pas filtrés, et seraient à l'origine d'une augmentation de la cystatine C. Ces complexes n'ont pas être retrouvé par d'autre auteurs [145]. Une autre hypothèse serait possible augmentation de la cystatine C induite par les corticoïdes ou autres traitements immunosuppresseurs.

Une autre étude a inclut des patients transplantés rénaux pour lesquels une mesure du DFG (inuline) à un an était disponible et ayant une durée de suivi d’au moins dix ans. Le DFG a été estimé par les formules MDRD et CKD-EPI cystatine (DFGe cys) à partir de dosages standardisés de cystatine et créatinine

cys) ou mesuré (inuline) avec la mortalité toutes causes a été étudiée par courbes de ROC ou modèles de Cox. Les résultats de cette étude ont montré que l'estimation du DFG par la cystatine sérique à un an post-transplantation, pourrait permettre de mieux prédire le risque de décès toutes causes chez le patient transplanté. Dans cette optique, l’équation CKD-EPIcys aurait une valeur prédictive équivalente à celle de la clairance de l’inuline[146].

D'autre étude a montré que la cystatine C est plus sensible pour la détection de la diminution précoce du DFG (CrCl <60 mL / min / 1,73 m ²) que la créatinine sérique [147-149].

Enfin, une autre étude a été réalisée sur chez des patients transplantés rénaux provenant de 3 centres français .Elle a confirmé que l’estimation du DFG par la formule CKD-EPI intégrant la cystatine C est plus fiable chez les transplantés rénaux que l’estimation faite par la formule CKD-EPI intégrant la créatinine [150]. Elle a montré que l’estimation de la fonction rénale à 1 an post greffe basé sur la créatinine a une valeur prédictive moindre que le DFGm. Un DFGe à partir de la cystatine C (seul ou avec la créatinine) apporte un bénéfice en terme de prédiction en particulier pour la mortalité et s’avère non inférieure au DFGm [151].

c. Place des équations d'estimation du DFG incluant la cystatine C Les équations intégrant la cystatine C semblent apporter une meilleure performance prédictive, même s'il reste encore à démontrer que cette amélioration de prédiction soit cliniquement substantielle[152].

Différentes équations intégrant la cystatine C ont été testées en transplantation. Les dernières équations développées à partir d’une cystatine C standardisée par le CKD-EPI ont été validées chez le transplanté rénal mais avec une valeur ajoutée qui reste modeste sur le plan clinique par rapport à un estimateur basé sur la seule créatininémie [153].

L'utilisation des équations spécifiquement développées pour des patients transplantés, adultes ou enfants [130, 154, 155] serait plus pertinence. Les équations de Rule et al. et de Le Bricon et al., sont souvent retrouvées parmi les équations les plus performantes en transplantation. Cependant, la démonstration qu’une de ces équations développée offre une estimation du DFG significativement meilleure reste encore à faire.

4.5.2 En transplantation cardiaque

L'équation de Rule et al. intégrant la cystatine C (76.6 ) permet d'augmenter significativement la justesse de prédiction du DFG chez les transplantés cardiaques par rapport à l'équation MDRD [154]. Par contre l'étude de Delanaye, montre que le recours à la cystatine C ne semble pas apporter de grand bénéfice chez ces patients et les formules basées sur la cystatine C ne se sont pas révélées meilleures que celles basées sur la créatinine, notamment en raison de l'utilisation fréquente de corticoïdes [156].

4.5.3 En transplantation hépatique

Une meilleure performance prédictive des équations basées sur la cystatine C a également été rapportée en transplantation hépatique [157]. Les performances de six formules d’estimation du DFG: trois utilisant la créatininémie (Cockcroft et Gault normalisée sur la surface corporelle

(DFGe-CG), MDRD simplifiée ré-exprimée (DFGe-MDRD) et CKD-EPI EPI)) et trois utilisant la cystatine C Hoek H), Larsson (DFGe-La) et LeBricon (DFGe-Le) ont été comparées chez des patients candidats à une transplantation hépatique [158]. Le DFG a été mesuré par la clairance de l’inuline (DFG-In). Les formules utilisant la cystatine C ont montré une performance supérieure à celles basées sur PCr. Les formules basées sur PCr surestiment DFG-In du fait d’une PCr anormalement basse. L’utilisation d’une formule basée sur la cystatine C permettrait d’estimer plus précisément le DFG que celles utilisant la créatinine[158].