Patients obèses :

L’augmentation du poids n’est pas systématiquement associée à une augmentation proportionnelle de la masse musculaire chez les patients obèses et de ce fait la composition corporelle de ces patients est très variable. Certains patients obèses peuvent présenter une perte de masse musculaire constituant une obésité sarcopénique compliquant d’autant plus l’estimation du DFG par les formules habituelles puisqu’elles utilisent la créatinine, étroitement lié à la masse musculaire [115].

Des auteurs ont démontré que la cystatine C était plus élevée chez les patients obèses comparés aux sujets sains pour un DFG > 30 ml/min/1,73m2 [116]. Cette évaluation serait en lien avec une sécrétion accrue par le tissu adipeux questionnant son utilisation chez les patients obèses [117].

En reprenant la population de l’étude de validation des formules d'estimation du DFG [87], une étude montre chez des patients obèses que CKD-EPIcr-cys avait moins de biais que CKD-EPIcys. Par contre il n’y avait pas de différence significative du biais entre CKD-EPIcr-cys et CKD-EPIcr et entre CKD-EPIcr et CKD-EPIcys [118] .

Une étude récente a confirmé que CKD-EPIcr-cys avait de meilleures performances que CKD-EPIcr et CKD-EPIcys comparée au DFG mesuré par inuline ou iohexol chez des patients avec un IMC moyen de 36,7 kg/m2 [119]. Cependant, les trois formules avaient une précision inférieure à 90%.

Une autre étude a inclut des patients obèses, avec un indice de masse corporelle de 40±9kg/m2 [120]. Le DFG a été mesuré par la méthode de référence de Cr51EDTA (DFG n'est pas indexé pour la surface corporelle). Les auteurs ont étudié la performance de la formule de Cockcorft, MDRD et des trois équations basées sur la cystatine C (cystatine C seule, cystatine et correction pour l'âge et le sexe, combinaison créatinine et cystatine). Les résultats de cette étude montrent que la formule de Cockroft surestime de manière catastrophique le DFG. Ceci s'explique par la présence du facteur poids dans la formule qui, dans le cas du patient obèse, ne reflète pas la masse musculaire sensée influencer la créatininémie. Dans les formules basées sur la cystatine C et dans formule MDRD, le facteur poids n'intervient pas. La formule de MDRD sous-estime le DFG et par rapport à la formule de MDRD. Par ailleurs les trois formules basées sur la cystatine C ne démontrent pas de valeur

Au total : il y a de plus en plus de données dans la littérature sur l’estimation de la fonction rénale par la cystatine C chez les patients obèses, mais ces études sont limitées par un nombre insuffisant de patients, l’usage de méthodes de référence hétérogènes et peu d’études se sont spécifiquement intéressées aux patients atteints d’obésité sévère à morbide malgré une population en constante augmentation. Très peu de données sont disponibles sur l’impact des comorbidités associées à l’obésité sur l’estimation du DFG mesuré avec souvent le manque d’une population témoin pour comparaison.

4.4 Enfants :

L'étude de nouveaux marqueurs biologiques du DFG en pédiatrie est difficile. En plus des contraintes méthodologiques que l'on peut aussi rencontrer chez l'adulte (utilisation d'une méthode de référence pour le DFG, statistiques rigoureuses, échantillon suffisant et représentatif...), certaines difficultés plus spécifiques à la pédiatrie sont souvent rencontrées. Ainsi, il est éthiquement peu justifiable de réaliser des mesures de DFG avec une méthode de référence chez des sujets sains. Les populations contrôles sont donc généralement, dans les études, des enfants présentant une DFG normal mais qui ont, par ailleurs, une pathologie rénale ou urologique sous-jacente (reflux vesico-urétéral, syndrome néphrotique...). Ils ne peuvent donc pas être considérés stricto sensu comme une vraie population contrôle saine [121]. Plus problématique encore pour l'étude des marqueurs du DFG, est l'absence de consensus net sur la définition même des valeurs normales de DFG chez l'enfant. Pour certains auteurs, les valeurs de référence doivent varier en fonction de l'âge, ce qui ne facilite pas les analyses de sensibilité/spécificité des nouveaux marqueurs [122]. L'absence de données

analyses de courbes ROC, les valeurs considérées comme « normales » pour le DFG varient, selon les auteurs, entre 60 et 100 ml/min/1,73 m2 [123]. Le fait que la cystatine C ne dépende pas, ou en tout cas beaucoup moins, de la masse musculaire [53, 54] est, en pédiatrie, un avantage théorique important sur la créatinine. En effet, les valeurs de référence de la créatinine ne peuvent être considérées qu'en fonction de l'âge du patient [124]. Or, plusieurs auteurs ont démontré que les valeurs de référence de la cystatine C sont identiques (ou très proches) pour les adultes et les enfants de plus d'un an. Plusieurs études ont ainsi évalué la capacité de la cystatine C à détecter une insuffisance rénale en pédiatrie plus précocement que la créatininémie ou que les formules d'estimation du DFG basées sur la créatinine (la plus connue étant celle de Schwartz qui prend en compte la taille de l'enfant). Les résultats sont contradictoires, certains en faveur de la cystatine C [121, 125, 126] alors que d'autres ne lui reconnaissent aucune valeur ajoutée [127, 128]. Ceci peut s'expliquer par les limitations inhérentes à l'étude spécifique des enfants dont nous avons déjà parlé, mais aussi par le fait que beaucoup d'auteurs n'ont pas dissocié les enfants avec ou sans corticothérapie [126, 129]. L'utilisation de différentes méthodes de dosage de la créatinine (Jaffé versus enzymatique) et l'utilisation plus ou moins adéquate de la formule de Schwartz (avec ou sans facteur correctif spécifique au laboratoire) pourraient aussi expliquer certaines discordances entre les études [123, 130].

La formule de Schwartz simplifiée réajustée aux nouvelles méthodes de mesure de la créatininémie en 2009 [131]:

DFGe (mL/min/1,73 m2) = taille (en cm) ×36,5/créatininémie (mmol/L) ou

DFGe (mL/min/1,73 m2) = taille (en cm) ×0,413/créatininémie (mg/dL) En 2012, une étude méthodologiquement solide est publiée par Schwartz a démontré une valeur ajoutée significative de la cystatine C, en combinaison avec la créatinine, l'urée et le sexe du patient, pour l’estimation du DFG chez l’enfant en utilisant l'équation :

DFGe (ml/min per 1.73 m²) = 39,8 * [taille (m) / créatininemie (mg/dl)] ^0,456 [1.8 / CysC (mg/l)] ^0,418 [30 / Urée (mg/dl)] ^0,079 1,076 ^mâle [taille (m) /1.4] ^0,179 [132] .

Enfin, une formule reposant sur la cystatine C seule a été proposée chez la population pédiatrique au cas où la créatininémie n’est pas utilisable comme indicateur de la fonction rénale (myopathie, maladie métabolique, etc.) [133]:

DFGe (mL/min/1,73 m2) = 70,69 × [cystatine C (mg/L)]-0.931

.

Ces formules nécessitent l’utilisation de calculateurs du fait de leur complexité.

Au total : la cystatinémie serait un outil de choix pour le dépistage et le suivi de l'insuffisance rénale chez les enfants. Concernant les formules d'estimation du DFG basées sur la cystatine C, elles nécessiteraient des études de validation prospective, avant de pouvoir être recommandées en pratique clinique courante [123, 130, 134, 135].