Patients cirrhotiques :

 Place de la cystatine C plasmatique :

Les patients porteurs d'une cirrhose représentent une population où le dosage de la créatinine plasmatique et la mesure de la clairance de créatinine ne donnent pas une corrélation correcte avec le DFG en raison de l'interférence dans le dosage de la créatinine avec la bilirubine .De plus, les patients cirrhotiques ont un taux basal abaissé de créatinine sérique en raison d’une plus faible masse musculaire, d’une réduction de la production hépatique de créatinine et potentiellement d’une augmentation de la sécrétion tubulaire d’origine iatrogène [159]. Une augmentation de la créatinine sérique est souvent un indicateur tardif de lésions rénales.

Plusieurs études ont montré que la mesure de la cystatine C est significativement meilleure par rapport à la créatinine. Pour Woitas et Demirtas, le coefficient de corrélation à un DFG mesuré par une technique isotopique de référence est significativement meilleur pour la mesure plasmatique de la

courbes ROC n’ont pas été effectuées mais, dans les deux cas, la sensibilité (c’est-à-dire le nombre de faux négatifs) de la cystatine C apparaît nettement meilleure que celle de la créatinine (85,7% versus 28,5% pour mettre en évidence un DFG inférieur à 90 ml/min chez Woitas et 96,2% versus 7,6% pour déterminer un DFG inférieur à 50 ml/min chez Demirtas)[160].

Ainsi une étude menée sur trente-six patients cirrhotiques avancés (Child C), en utilisant la clairance d’inuline comme mesure du DFG, montre qu'il n'y a pas une différence significative entre la mesure plasmatique de la cystatine C et la créatinine sérique en analysant les courbes ROC. Néanmoins, si on emploie les valeurs de référence de créatinine sérique utilisées classiquement et en étudiant les dix-sept patients ayant un DFG inférieur à 72 ml/min, on remarque que la créatinine sérique reste normale dans treize cas sur dix-sept, alors que la cystatine C n’apparaît normale que dans deux cas sur dix-sept[161].

Chez des patients, avec une cirrhose alcoolique du foie ou viral, la cystatine C peut être un marqueur plus fiable pour l'évaluation de l'insuffisance hépatique. En outre, la cystatine C et l'index de résistance rénale représentent des indicateurs sensibles de la dysfonction rénale chez les patients atteints de cirrhose du foie [162]. Par contre, autres auteurs ne reconnaissent aucune supériorité de la cystatine C [163, 164].

Tableau IX résume les résultats des principales études ayant évalué la performance des marqueurs couramment utilisés pour l'appréciation du DFG (créatinine et cystatine C) par rapport à diverses méthodes de référence chez le cirrhotique.

Tableau IX: Résume les résultats des principales études ayant évalué la performance des marqueurs couramment utilisés pour l'appréciation du DFG (Créatinine et cystatine C) par rapport à diverses

méthodes de référence chez le cirrhotique.

Référence _{de patients} ^Nombre

Méthode de référence (DFGm) DFG moyen par la méthode de référence ^Résultats Woitas et al.[160] ^{44 Inuline -}

Sensibilité pour détecter un DFG<90ml/min: 90,85% pour la cystatine C; 28,5% pour la créatinine.

Dermirtas et

al.[165] ^{26 99Tc-DTPA 33,6 ml/min}

Absence de corrélation entre créatinine et clairance de la créatinine mesurée et DFGm (surestimation constante/DFGm).Idem pour la cystatine C (degré de surestimation moins important).

Poge et

al.[166] ^{44 Inuline 28,3 ml/min}

Surestimation de 33,3% avec Hoek (cystatine C) Surestimation de 33,9% avec Larsson (cystatine C) Surestimation de 52% avec CG

Surestimation de 48,3% avec MDRD-4 Formules avec cystatine C plus précises et avec moins de biais que celles avec la créatinine, mais concordance très éloignée du DFGm.

Kim et

al.[167] ^{89 99Tc-DTPA 73,4 ml/min}

Différence entre DFGm et CG: sous-estimation de 26%. Mais CG non corrélé au DFG dans cette étude, et exclusion des dénutris.

Différence entre DFGm et MDRD-4: surestimation de 54% (+40ml/min).

Cystatine C: 1/Cystatine C est un facteur

indépendant prédictif d'un DFG<60 ml/min.Valeur seuil retenue de 1,1mg/l (VPP=51,4%, VPN=83%)

Xirouchakis

et al.[163] ^{74 99Cr-EDTA 81,7 ml/min}

Coefficient de concordance entre DFGm et: MDRD-4: 0,72

Hoek (Cystatine C): 0,49 Larsson (Cystatine C):0,46

Meilleure corrélation si absence d'ascite (pour cystatine C) De Souza et al.[168] 202 (Pré-transplantation hépatique) Inuline 83 ml/min

Coefficient de concordance entre DFGm et: Hoek (cystatine C):0,75

(surestimation>30%:78,7%)

MDRD-4: 0,56 (surestimation>30%:42,6%) MDRD-6: 0,68 (surestimation>30%:58,4%)

 Place des formules d'estimation utilisant la cystatine C :

En 2012, Inker et al., propose une nouvelle estimation du DFG basée sur le dosage de la cystatine C seule (CKD-EPI-cys) ou en combinaison avec la créatinine sérique (CKDEPI-Pcr-cys)[87]. Sur la base des différentes études récentes avec méthodes de dosage standardisées, les performances des équations d’estimation du DFG basée sur la cystatine C apparaissent supérieures à celles basées sur la créatinine sérique chez le patient présentant une cirrhose avancée (moins de biais et plus de précision) même si ces performances sont plus faibles que celles rapportées dans la cohorte non cirrhotique de validation de l’équation [164, 169]. De plus, ces équations ont l’avantage d’être indépendantes de la présence et de l’importance de l’ascite et de la sévérité de la maladie hépatique estimée par le score de MELD [164].

Deux études réalisées sur un nombre limité de patients cirrhotiques, montrent que l'équation CKD-EPI qui combine la créatinine sérique et la cystatine C montre la meilleure performance pour une estimation précise de DFG dans la cirrhose, en particulier à des stades avancés par rapport aux équations classiques utilisées dans la pratique clinique pour estimer le DFG [170, 171]. Ces résultats sont retrouvées par d'autres études qui ont montré que les équations basées sur la cystatine C, ou la cystatine C et la créatininémie, étaient plus proches du DFGm que celles basées sur la créatininémie seule, mais uniquement chez les patients ayant le DFGm le plus bas [172, 173].

 Au total : la sensibilité de la cystatine C apparait supérieure à celle de la créatinine sérique chez le patient présentant une cirrhose avancé .Toutes les

méthodes de référence, le degré de surestimation étant le plus élevé pour les valeurs de DFG les plus basses. Il semble fondamental d’établir de nouvelles équations ou de nouvelles techniques indépendantes de la créatininémie chez ces patients. Ceci est notamment d’une importance majeure dans la gestion du syndrome hépatorénal puisque sa définition, en partie basée sur la valeur de la créatininémie, est très discutable [174].