A - Des partenariats multiples entre les agences régionales de santé, les acteurs locaux et les collectivités territoriales

Dans le document Rapport de la Cour des comptes, "Prévention et prise en charge de l'obésité" - APHP DAJDP (Page 45-48)

Pratiquement toutes les ARS ont inclus la thématique de la prévention du surpoids et de l’obésité dans leurs projets régionaux de santé (PRS) 2013-2017 et dans les nouveaux PRS prévus pour la période 2018-2022. De nombreuses actions de prévention primaire sont déclinées dans différents milieux (population générale, enfants en milieu scolaire ou non, personnes en situation de précarité).

La DGS a diffusé une instruction précisant la marche à suivre90 pour les ARS ainsi qu’un guide méthodologique d’aide à la mise en œuvre au PNNS et du PO en régions. Elle a également confié à l’École de Santé Publique de l’Université de Lorraine la conception d’un outil d’évaluation des interventions en nutrition nommé EVALIN. Il a pour but d’aider les opérateurs à construire l’évaluation des projets locaux, régionaux ou nationaux qu’ils développent ; il est également destiné aux financeurs pour les aider à compléter l’analyse des projets qui leurs sont soumis91. La fédération nationale des observatoires régionaux de santé (FNORS) a pour sa part diffusé un guide de bonnes pratiques pour les études régionales et locales92.

90 Instruction N° DGS/EA3/DGOS/2011/380 du 29 juillet 2011 relative à la mise en œuvre du programme national nutrition santé (PNNS 3) et du plan obésité (PO) par les Agences Régionales de Santé (ARS).

91 Ouvert en décembre 2012, il a été complété en 2017 par un tutoriel en ligne. À ce jour cet outil semble insuffisamment utilisé selon les ARS, bien que la fréquentation du site soit de l’ordre de 4 à 5 000 visiteurs par an (32 000 depuis son ouverture).

92 FNORS, Harmoniser les études en nutrition : bonnes pratiques pour les études régionales et locales, 2009.

Les actions engagées présentent une importante hétérogénéité qui résulte de la diversité des parties prenantes. La mobilisation des ARS dépend du degré de priorité qu’elles ont accordé à la prévention du surpoids et de l’obésité dans leurs projets régionaux de santé (PRS), des ressources humaines affectées à ce programme (très inégales d’une agence à l’autre) et de l’engagement des autres partenaires, qu’il s’agisse des services déconcentrés d’autres ministères, des collectivités territoriales, ou des opérateurs de projet, le plus souvent associatifs.

La plupart des ARS ont en effet mis en œuvre des projets nombreux et divers, le plus souvent en partenariat avec d’autres acteurs. La multiplicité de ces derniers, le fait qu’ils portent souvent sur plusieurs thèmes en même temps (par exemple prévention et diabète, ou surpoids et sur santé des jeunes, ou surpoids et précarité), explique l’absence de lisibilité et de suivi au niveau national.

Les rapports d’activité et le bilan du PNNS donnent des informations très générales, plutôt relatives à la déclinaison régionale d’actions lancées par le niveau national : mise en œuvre de formations, des chartes villes actives PNNS ou établissements PNNS, collaboration avec les IREPS pour le développement d’outils de promotion de la santé. Les réponses des ARS aux demandes de la Cour, quoiqu’inégales, ont permis de tirer des enseignements : la plupart des ARS ont privilégié les actions envers les populations vulnérables (la plupart du temps, les personnes en situation de précarité, mais, pour certaines, également les détenus, les personnes âgées, les personnes porteuses de handicap) ; des actions en lien avec l’alimentation et l’activité physique ; et, enfin, des actions ciblant les enfants, notamment en milieu scolaire. Ces actions passent principalement par des partenariats avec l’Éducation nationale, les services déconcentrés du ministère de l’agriculture et du ministère des sports. Pratiquement toutes les ARS ont ainsi conclu des partenariats avec les académies, les DRJSCS, et les DRAAF.

Les « villes actives PNNS » ont été mises en place en 2004 dans le cadre du PNNS 1. Le dispositif consiste, pour une ville, à s’engager à nommer un référent « actions municipales PNNS » et à mettre en œuvre chaque année un certain nombre d’actions conformes au PNNS.

Il est formalisé par la signature d’une charte co-signée par le maire ou le président d’intercommunalité, le ministre chargé de la santé, le président de l’association des maires de France (AMF) et des présidents d’intercommunalités, et le directeur général de l’ARS. Un bilan annuel est communiqué aux ARS pour les villes de plus de 20 000 habitants. Un guide est proposé pour la mise en place des actions93.

Ce dispositif, malgré quelques limites, notamment l’insuffisante maitrise en méthodologie de projets pour des petites communes, a été jugé favorable à la mobilisation des collectivités locales lors des PNNS 1 et 294. Il a cependant connu un essoufflement au cours du PNNS 3, qui s’est manifesté en 2014 par l’arrêt du soutien financier du ministère de la santé. Il a cependant été redynamisé récemment et étendu aux départements : 80 nouvelles signatures ont été enregistrées en 2018.

93 Ministère de la santé, Villes et nutrition : améliorer la nutrition et la santé de la population par l’alimentation et l’activité physique. Guide à l’usage des élus et des services communaux et intercommunaux, https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_pnns_ville_new.pdf.

94 « Le réseau des villes actives du PNNS », in Collectivités territoriales et santé, ADSP n° 82, mars 2013.

Le contrat local de santé (CLS)95 a été également utilisé par la plupart des ARS. Il permet d’établir un lien entre les PRS et les projets portés par les collectivités locales et constitue, en matière de prévention, un outil favorisant l’intersectorialité, d’où sa pertinence pour une thématique telle que l’obésité. Le niveau communal est particulièrement intéressant pour développer des projets au plus près de populations spécifiques. Dans le cadre des visites effectuées lors de l’enquête de la Cour, les CLS mis en place par la région des Hauts de France et par le département de La Réunion ont permis d’apprécier la place de ces actions96. Dans le cadre des réformes en cours, visant à privilégier l’approche territoriale, les CLS seront amenés à s’articuler avec les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

A La Réunion, un effort réel pour améliorer le pilotage régional

Dans le cadre du PNNS 3, les ARS des DOM devaient mettre en place, en lien avec les directions de l’agriculture, de l’alimentation et de la forêt (DAAF) et les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DJSCS), un programme régional « nutrition santé » englobant à la fois les aspects santé, alimentation, et sport. Ces programmes devaient permettre d’intégrer les différents plans : le programme national nutrition santé / plan obésité (PNNS/PO), le programme national pour l’alimentation (PNA) et le plan « sport, santé, bien-être » (PSSBE).

Cet objectif a été rempli de manière inégale97 : à La Réunion, l’intégration des plans a été mise en place dès 2013 et semble avoir été la plus poussée, à la Martinique un comité technique de suivi a été mis en place avec les autres administrations concernées en 201598, à la Guadeloupe et en Guyane, il ne semble pas y avoir eu de coordination multilatérale structurée. L’ARS Océan Indien a mis en place un pilotage unifié dans le cadre du programme régional alimentation activités nutrition santé (PRAANS) : celui-ci a été formalisé par un arrêté intégrant le plan régional de l’alimentation et le plan sport santé bien être pour la période 2013-201699. Il a été adopté avec le concours des collectivités locales et des services de l’État : direction de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DAAF), directions régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DJSCS), rectorat, Caisse générale de sécurité sociale, Régime social des indépendants, observatoires régionaux de santé (ORS), instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS), centre hospitalo-universitaire (CHU) et Mutualité de La Réunion, et a donné lieu à une convention cadre également signée par la région, le Conseil général et l’association des maires du département.

95 Ces contrats reposent depuis la loi HPST de 2009 sur l’article L. 1434-17 du Code de la santé publique qui dispose que « la mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social ».

96 Cf. annexe n° 5.

97 La mission d’évaluation du PNNS/PO confiée à l’IGAS en 2016 ne couvrait pas les DOM. Les éléments disponibles pour apprécier la mise en œuvre de ce volet des plans s’appuient sur des bilans produits par la DGS et les ARS et sur les visites de terrain faites dans le cadre de l’enquête. Les bilans produits par les administrations sont succincts et limités, dans l’ensemble, au recensement des actions mises en place.

98 Programme régional nutrition santé Martinique 2015-2018.

99 Arrêté n° 78/2013/ARS OI du 8 avril 2013.

Les investigations effectuées par la Cour à La Réunion dans le cadre de l’enquête100 ont permis de constater en effet une articulation étroite avec la DAAF et la DJSCS, de même qu’avec les autres signataires de la convention. La coordination formalisée a été reconduite à la fin du PRAANS dans le cadre du PRS 2018-2023 sous forme d’une nouvelle convention avec les services concernés. Le schéma régional des soins prévoit pour cette période des actions centrées sur le secteur sanitaire et le sport santé, avec des objectifs relatifs à la santé nutritionnelle101, les actions sur l’offre alimentaire étant par ailleurs programmées par la DAAF.

La situation dans les DOM102 continue de nécessiter des mesures adaptées et un effort soutenu.

Le PNNS 4 prévoit ainsi deux mesures spécifiques à l’outre-mer : d’une part, la réalisation d’une expertise collective, confiée à l’Institut de recherche pour le développement (IRD), sur la nutrition.

D’autre part, la « feuille de route obésité » qui constitue le volet soins du PNNS 4 et qui prévoit

« d’adapter et de soutenir la filière obésité dans les outre-mer notamment en développant la collaboration entre les centres spécialisés de l’obésité (CSO) de l’Hexagone et les établissements et professionnels d’outre-mer et en proposant des programmes d’éducation thérapeutique adaptés ». Ces mesures semblent cependant à la fois peu précises et insuffisantes face aux enjeux.

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