Le sous type histologique :

Carcinome basocellulaire : (49)

Les carcinomes basocellulaires sont constitués d'une prolifération de cellules basaloïdes naissant de l'épiderme ou des follicules pileux. Ces éléments ont un noyau ovalaire, un cytoplasme peu abondant. Ils sont relativement réguliers. Les atypies sont peu nombreuses. Ces cellules forment des cordons ou travées avec en périphérie un aspect palissadique des noyaux. Il existe fréquemment des artefacts de rétraction autour des plages tumorales. Le stroma est souvent riche en mucines et élastosique.

Les sous types histologiques de mauvais pronostic sont les formes agressives définies comme les sous-types sclérodermiformes et infiltrants et les formes métatypiques. En cas d’association, le pronostic global dépend de la composante de plus mauvais pronostic.(107)

L’étude de Staub et Al.(1 )confirme les résultats de notre étude en ce qui concerne les types histologiques des lésions dont l’exérèse est le plus souvent incomplète : les carcinomes

LES FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES CUTANES DE LA FACE : A PROPOS DE 45 CAS

basocellulaires sclérodermiformes (41 %) et infiltrants (16 %). Ce qui justifie l’utilisation d’une marge d’exérèse de 8 à 10 mm pour les basocellulaires sclérodermiformes.

Histologiquement, on distingue quatre formes de carcinomes basocellulaires :

 Carcinome basocellulaire nodulaire : histologiquement, il existe dans le derme un ou plusieurs

massifs ou lobules larges ou travées bien circonscrites constituées de cellules basaloïdes.

 Carcinome basocellulaire infiltrant : Les formes infiltrantes regroupent les formes trabéculaires

et micronodulaires. Les formes trabéculaires sont faites de foyers tumoraux de petite taille, mal limités, regroupés en amas irréguliers ou en travées dans le derme et pouvant atteindre l’hypoderme. Les formes micronodulaires sont faites de multiples foyers tumoraux de petite taille.

 Carcinome basocellulaire sclérodermiforme : il est considéré comme facteur de mauvais

pronostique et responsable et augmente considérablement le taux de récidive, histologiquement il existe des cordons cellulaires, voire des cellules isolées sans agencement palissadique au sein d’un stroma très scléreux pouvant atteindre tout le derme, voire l’hypoderme.

 _{Carcinome basocellulaire superficiel : histologiquement, le nid tumoral intradermique est}

appendu à l’épiderme et/ou aux follicules pileux. . Ces lésions sont souvent mal limitées et multicentriques.

LES FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES CUTANES DE LA FACE : A PROPOS DE 45 CAS

Figure 32 : (49)

 _{A.Carcinome basocellulaire (CBC) nodulaire. Volumineux boyaux tumoraux formés de cellules} basaloïdes bien limités en périphérie. Fente de rétraction entre les boyaux tumoraux et le stroma du derme papillaire et réticulaire.

 _{CBC superficiel : petit boyau tumoral appendu à l’épiderme sus-jacent entouré de peau normale.} Noyaux agencés en palissade. Fente de rétraction entre le boyau tumoral et le stroma du derme papillaire.

 _{CBC infiltrant : petits boyaux tumoraux mal limités regroupés en amas irréguliers dans le derme.}

 _{D.CBC sclérodermiforme : cordons cellulaires, voire cellules isolées sans agencement palissadique dans} un stroma scléreux, profondément dans le derme.

LES FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES CUTANES DE LA FACE : A PROPOS DE 45 CAS

Dans notre étude les CBC représentent 79%. 50 % de ces CBC sont nodulaires, 36% sont infiltrants et enfin 6% sont sclerodermiformes. Une étude de Pinatel Mojallal (27) montre la supériorité en CBC nodulaires, qui représentent 80%, suivi des CBC superficiels 15% et en fin les CBC sclérodermiformes par 5%. Concernant Scrivener et al (50), 78,7% sont des CBC nodulaires.

L.Kani (51) a rapporté la prédominance de la forme nodulaire dans 94,2%.

Tableau N°XXII : les formes histologiques des CBC.

Le carcinome épidermoïde : (52).

Le carcinome épidermoide se caractérise par son potentiel métastatique, ce qui fait de lui un cancer de malignité plus éleveé par rapport au CBC. Le taux de métastase est de 5.9% ().

Le carcinome épidermoïde se définit histologiquement comme une prolifération de cellules de grande taille organisées en lobules ou en travées plus ou moins anastomosées, souvent mal limitées, de disposition anarchique. Une différenciation kératinisante sous forme de globes cornés est fréquente. Il existe de nombreuses mitoses et des atypies cytonucléaires. La tumeur

Pinatel et Mojallal (27) Scrivener et al (50) L.Knani et al (51) Notre série Nodulaire 80% 78,7% 94,2% 50% Infiltrant 0% 0% 0% 36% Sclérodermiforme 5% 6,2% 5,8% 6% Superficiel 15% 15,1% 0% 2%

LES FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES CUTANES DE LA FACE : A PROPOS DE 45 CAS

degré d'infiltration du derme et de franchissement de la membrane basale, on parle de carcinome in situ, de carcinome micro invasif ou de carcinome invasif (52).

Figure 33: Aspect histopathologique d’un carcinome spinocellulaire (coloration parhématoxyline- éosine·200). Lobules de cellules épithéliales éosinophiles avec atypies et globe corné.

Dans notre étude, les carcinomes épidermoïdes étaient tous infiltrants et indifférenciés dans 17% des cas et moyennement différenciés dans 23% des cas.

Le taux de récidive parmi les carcinomes épidermoide était de 10% ( 1 seul cas sur 10 cas) et le taux de mortalité était de 10 % ( 1 seul cas sur 10).

1.4. Les limites et marges d’exérèses :

Carcinome basocellulaire :

Les marges d’exérèse et les limites d’exérèse sont en relation étroites avec le taux de récidive des CBC

LES FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES CUTANES DE LA FACE : A PROPOS DE 45 CAS

L’Agence nationale d'accréditation et d’évaluation en Santé recommande de respecter une marge de 3mm à 10 mm. Staub et al (1) rapporte des marges d’exérèses entre 1 mm et 10 mm et M.A Ennouhi rapporte des marges entre 3 et 10 mm . dans notre série les marges d’exérèses varient entre 0.2 mm et 10mm ce qui rejoint les données de la littérature.

Les limites d’exérèse dans notre série étaient atteintes dans 13% ce qui rejoint les résultats de Staub et al (1) : 11% et 13% pour M.A Ennouhi.

L’étude de staub et al. (1) confirme les résultats de notre étude en ce qui concerne les types histologiques des lésions dont l’exérèse est le plus souvent incomplète , les carcinomes basocellulaires sclerodermiformes (41 %) et infiltrant (16 %) Ce qui justifie l’utilisation d’une marge d’exérèse de 8 à 10 mm pour les basocellulaires sclerodermiformes.

La survenue d’une récidive est, bien entendu, en étroite relation avec la qualité de l’exérèse, Pascal et al.(108) ont étudié la survenue de récidive en fonction de la distance plan d’exérèse— tumeur sur une durée de cinq ans, leur étude incluait 143 carcinomes basocellulaires. Le taux de récidive était de 1,2 % lorsque la distance plan d’exérèse—tumeur était supérieure à 0,5 mm, en dessous, le taux de récidive était dix fois plus important : 12 %. Lorsque la tumeur arrivait au contact des berges, le taux de récidive était de 33 %.

Carcinome épidermoide :

L’exérèse dans notre série était histologiquement incomplète dans 10 % des cas ayant présenté des CE ce qui concorde avec les résultats de staub et al.(1) : 11.2%. les marges d’exérèses définitives dans notre série étaient entre 4 mm et 10 , 1 CE parmi 10 qui avait récidivé avait une marge d’exerese

LES FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES CUTANES DE LA FACE : A PROPOS DE 45 CAS

et leur degré de différenciation puisque, avant la chirurgie, nous ne sommes pas capables de connaitre le degré de différentiation tumoral. les marges d’exérèses définitives dans notre série étaient entre 4 mm et 10 , 1 CE parmi 10 qui avait récidivé avait une marge d’exérèse inferieure à 6 mm

La marge d’exérèse standard utilisée dans notre série pour le traitement des carcinomes spinocellulaires était de 10 mm. Avec cette marge, nous avons pourtant retrouvé presque 10 % d’exérèse incomplètes, un taux de récidive de 10 % et un taux de mortalité également de 10 % Cela nous conforte dans le fait qu’il ne faut pas chercher à réduire cette marge.