La sémiologie de la dysphagie

Dans le document Dysphagie post-radiothérapie (Page 30-34)

2. LA RADIOTHERAPIE ET LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

2.2. La dysphagie

2.2.2. La sémiologie de la dysphagie

2.2.2.1. Les fausses routes alimentaires

Les conséquences directes des troubles de la déglutition peuvent prendre la forme d’une fausse route du bol alimentaire. Elle est définie par BRIN et al. (2011) comme le « phénomène de déglutition durant lequel le bol alimentaire est conduit en partie ou non dans les voies aériennes supérieures au lieu de poursuivre sa course vers l’œsophage ». C’est le défaut de coordination entre les mécanismes de protection des voies aériennes et les mécanismes de propulsion du bol qui est responsable de ces fausses routes. Elles sont subdivisées en deux catégories, en fonction du temps où elles se produisent.

 La fausse route directe se produit avant ou au moment du déclenchement du réflexe de déglutition :

o La fausse route avant la déglutition est due à la propulsion trop rapide ou à un mauvais contrôle intra-buccal du bol alimentaire. Elle peut également être due à un retard ou une abolition du réflexe de déglutition lorsque la sensibilité laryngée est diminuée par la chronicisation de fausses routes successives selon RAMBAUD-PISTONE ET ROBERT (2010).

o La fausse route pendant la déglutition découle du déclenchement retardé ou absent du réflexe de déglutition selon LAZARUS et al. (1996).

 La fausse route indirecte se produit après la déglutition par un défaut de propulsion pharyngée ou par un reflux gastro-œsophagien, dû principalement à la présence d’une sonde alimentaire (GUATTERIE et LOZANO, 2001). Ces deux phénomènes provoquent des stases alimentaires pouvant être inhalées au moment de la reprise inspiratoire, lorsque le complexe vélo-pharyngo-larynx reprend sa place initiale et n’est plus protégé, ou en débordant des replis muqueux où elles se trouvaient. Les stases alimentaires peuvent se situer à plusieurs niveaux :

o Au niveau des vallécules : la stase est provoquée par un défaut du recul de la base langue, mis en évidence chez 80 à 100% des patients radiothérapés dans l’étude de HUTCHESON et al. (2008).

o Au niveau des sinus piriformes : il s’agit soit d’un défaut du péristaltisme pharyngé, retrouvé chez 38 à 50% des patients selon SMITH et al. (2000), soit d’un défaut d’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage selon RAMBAUD-PISTONE ET ROBERT (2010).

o Au niveau sus-glottique : quand le larynx n’a pas bien été protégé au moment de la déglutition, des résidus se logent au-dessus de l’étage glottique

Les fausses routes sont également classées en fonction de leur localisation. Selon ELVIO et al. (2012), la pénétration laryngée désigne le cas où les résidus ne dépassent pas le plan glottique ; l’aspiration laryngée correspond au passage des résidus au-delà du plan glottique qui pénètrent donc jusqu’aux bronches. Dans l’étude de JENSEN et al. (2007), sur le total des patients présentant des troubles de la déglutition, les phénomènes de fausses routes avec pénétration concernent 59% d’entre eux et l’aspiration 18 %.

Le signe majeur de fausse route est le déclenchement du réflexe de toux, dernier mécanisme de protection des voies aériennes. Cependant, ce réflexe est parfois altéré par un défaut de sensibilité des récepteurs de la déglutition. Quand il ne se déclenche pas, cela provoque alors des fausses routes dites « silencieuses ». Selon HUTCHESON et al. (2008), elles concernent 44% des patients directement après la radiothérapie, elles sont donc fréquentes et doivent être systématiquement recherchées. En effet, les fausses routes retentissent sur l’état de santé du patient en induisant un engagement du pronostic vital par étouffement immédiat ou par infection pulmonaire. Dans le cas de fausses routes non-toussées, l’observation des autres symptômes de la dysphagie permettent d’en faire le diagnostic.

2.2.2.2. Les autres symptômes

D’autres symptômes s’ajoutant aux fausses routes signent la présence de troubles de la déglutition, ils transparaissent par l’interrogatoire du patient ou pendant les examens cliniques.

Nous nous intéresserons ici aux troubles de la déglutition liés aux séances de radiothérapie.

 L’oedynophagie est une douleur à la déglutition fréquente pendant la phase aigüe de la radiothérapie à cause de l’inflammation des tissus. Elle entrave la formation du bol alimentaire et sa propulsion.

 Le bavage témoigne d’un défaut de perméabilité labiale pendant la phase orale.

 Les difficultés d’insalivation sont dues à l’irradiation qui, en touchant les glandes salivaires, altère la production qualitative et quantitative de la salive.

 Les difficultés de mastication sont dues à l’atteinte des muscles masticateurs et/ou au trismus radio-induit.

 Les stases buccales alimentaires ou salivaires sont liées à la difficulté de la préparation du bol alimentaire ou de propulsion de celui-ci.

 Le reflux pharyngo-nasal dénote un défaut de mobilité du voile du palais. Celui-ci ne protège plus efficacement la cavité nasale pendant le temps oral.

 Les blocages à la déglutition sont provoqués par un défaut d’initiation de la propulsion par une gêne ou une douleur. Quelques fois plusieurs déglutitions sont nécessaires pour propulser le bol alimentaire.

 Les raclements de gorge témoignent de la présence de stases alimentaires ou salivaires non-correctement propulsés et gênant le patient. Il tente alors de les expectorer en se dérhumant.

 L’altération de la qualité de la voix, mouillée ou gargouillante, révèle l’existence de stases alimentaires ou salivaires au niveau des vallécules, des sinus piriformes ou du larynx.

 Un étouffement immédiat est un risque en cas de blocage des voies aériennes par le bol alimentaire lui-même ou par les stases alimentaires, passées au-delà du plan glottique, que la toux ne permet pas de dégager efficacement.

2.2.2.3. Les retentissements des troubles dysphagiques

S’il n’y a pas de symptôme spécifique notable, les troubles dysphagiques sont perceptibles à travers leurs conséquences.

2.2.2.3.1. Conséquences fonctionnelles

D’une part, selon WOISARD-BASSOLS (2011), les troubles dysphagiques retentissement sur la fonction respiratoire car les fausses routes répétées mettent en danger l’appareil respiratoire par inhalation fréquentes de stases et conduisent éventuellement à :

 Une pneumopathie d’inhalation signée par la présence de fièvre et une altération de l’état général du patient.

 Une bronchite chronique, encombrement pulmonaire chronique sans fièvre.

 Une bronchio-alvéolite chronique, inflammation chronique des bronchioles des poumons

De ce fait, le suivi respiratoire est primordial, puisque le pronostic vital peut être engagé et il doit constituer la priorité de la prise en charge, selon GUATTERIE et LOZANO (2005a).

D’autre part, les troubles de la déglutition ont de forts retentissements sur l’état nutritionnel du patient. Ils provoquent spontanément ou de façon réfléchie une diminution des prises alimentaires orales ou une éviction de certaines consistances devenues trop difficiles à avaler. Le patient risque une dénutrition ou une déshydratation. En le rendant plus faible et plus fatigable, cette altération de l’état nutritionnel entraîne une dégradation de son état général. Dans ce cas, il est alors nécessaire d’adapter l’alimentation par complémentation orale ou par mise en place d’une sonde alimentaire.

Après un traitement de radiothérapie, PAULOSKI et al. (2006) évaluent à 75% le nombre de patients qui, à un mois post-traitement, ne peuvent pas consommer toutes les consistances alimentaires. A trois mois, LOGEMANN et al. (2006) évaluent à 54% le nombre de patients ayant une déglutition non fonctionnelle alors que seuls 17% étaient dans ce cas avant traitement. La dysphagie post-radiothérapie prédomine en général aux solides (KOTZ et al. 2004) mais les fausses routes aux liquides et les reflux gastro-oesophagiens existent également. Les effets secondaires aigus concernent un grand nombre de patients mais régressent progressivement. Dans le cas d’effets secondaires tardifs, le suivi fonctionnel est impératif pour le maintien de la qualité de vie bien après l’arrêt de la radiothérapie.

2.2.2.3.2. Conséquences sociales et psychologiques

Les troubles de la déglutition ont un impact inévitable sur la qualité de vie des patients par les conséquences sociales et psychologiques qu’ils entraînent. D’une part, les troubles de déglutition entravent le plaisir culturel de l’alimentation qui est fortement relié aux besoins émotionnels : les troubles deviennent un obstacle à un moment convivial partagé, une frustration pour les aliments évités, une peur quant aux dangers potentiels qu’ils peuvent entraîner. (GUATTERIE et LOZANO, 2005b). D’autre part, ils ont des répercussions sociales, empêchant le patient de s’adonner aux activités physiques ou professionnelles qu’il pratiquait auparavant, du fait de l’altération de son état général et de sa fatigue, menant éventuellement à son isolement de toute vie sociale.

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