Impératif pluridisciplinaire, recherche du sens et herméneutique pour une éthique de l’information génétique

La révolution évidente de la découverte de la molécule d’ADN par les données qu’elle recèle ainsi que l’amélioration des technologies et leurs capacités croissantes d’investigation jusqu’à l’échelle de l’atome, toutes deux associées à l’urgence des situations des personnes atteintes de maladies génétiques, engendre une fascination pour la génétique. La complexité de la génétique, comme sa place croissante dans nos conceptions de l’existence et de l’avenir, impose la pluridisciplinarité des approches afin que la personne puisse déterminer le sens des informations qui lui sont transmises.

− Une molécule fascinante

L’ADN fascine et active des fantasmes qui ont existé de tout temps dans le cœur de l’Homme (chapitre I) et qu’il semble pouvoir réaliser : lire dans l’avenir, vaincre la maladie et la mort, etc. Il fascine, il est donc aisé de lui conférer des pouvoirs et responsabilités qu’il n’a pas, comme le montre sa place dans les métaphores du langage commun. L’ADN est partout, invoqué par les différents acteurs de la société civile et en particulier par les médias : il existe « l’ADN de l’entreprise » et « l’ADN d’un peuple ». Dans ces expressions, l’ADN est utilisé pour rassembler autour d’un projet, d’une culture, ou peut-être pour distinguer aussi. Le génome humain est bien patrimoine de l’humanité et dans le même temps ce qui nous constitue chacun au plus intime. L’ADN n’est pas pour autant une molécule figée, c’est de la matière vivante, dont les modifications ont permis l’évolution et l’adaptation du vivant. Quelles informations nous donne-t-il alors ?

L’ADN est souvent qualifié de « molécule de l’information » et s’il n’est pas seul détenteur des bases moléculaires de la vie et de ses mécanismes de régulation, il n’en reste pas moins un élément déterminant. L’information que contient l’ADN ne se révèle pas d’emblée : lire n’est pas comprendre, nous l’avons vu. Elle nécessite un processus long de compréhension et d’interprétation. D’une science empirico-formelle à une science herméneutique. Il ne faut pas brûler les étapes, confondre donnée et information, transformer une incertitude, probabilité, hypothèse, en certitude, et ainsi faire d’un risque un destin.

− Des technologies de recherche toujours plus pénétrantes dans le soin

L’information génétique dépend des évolutions technologiques qui ont pour ambition de comprendre des pathologies encore aujourd’hui inexpliquées et prédire les risques. Les nouvelles techniques, comme d’importants programmes de recherche, semblent promettre une lecture plus large de notre présent et notre avenir à l’échelle individuelle et collective par les grandes cohortes requises et les études de populations. Augmenter la valeur prédictive des risques identifiés, diminuer le niveau d’incertitude des différentes données puis informations pour augmenter le sens de l’information délivrée in fine à la personne s’étant livrée au test génétique, sont certains des objectifs affirmés par les acteurs de la génétique. L’information ultime, censée aboutir sur un soin, dépend donc considérablement de la recherche.

L’analyse du génome par séquençage d’ADN à très haut débit se situe aux confins de la clinique et de la recherche, nous l’avons vu. La question de la frontière entre recherche et pratique clinique est au cœur de la génétique. Différents événements parfois tragiques de notre passé avaient pourtant conduit à une frontière nette : la recherche, qui peut faire prendre à une personne des risques sans bénéfice personnel au profit de la collectivité, devait donc respecter des critères de bonnes pratiques et des principes éthiques intangibles issus du respect impératif de la dignité de la personne humaine, alors que la pratique clinique et thérapeutique ‒ en principe dédiée à une personne ‒ était perçue comme intrinsèquement bonne.

Pourtant, l’avènement d’une société de la connaissance ainsi que des expressions telles que le rapprochement de la paillasse du lit du malade (« from bench to bedside »), qui se décline dans la promotion d’une recherche dite

« translationnelle », ont flouté cette frontière. Comment le comprendre ?

« La pratique [clinique] ne pourrait être ce qu’elle est ni atteindre les plus hauts niveaux auxquels elle se doit moralement d’être, indépendamment de sa connexion intime avec un apprentissage permanent et systématique²⁴⁸. »

248 Kass NE et al, “The Research-Treatment Distinction: A Problematic Approach for Determining Which Activities Should Have Ethical Oversight”, in Ethical Oversight of Learning Health Care Systems, Hastings Center Report Special Report; 2013, 43: S4-S15.

Au regard des maladies « rares », c’est-à-dire qui concernent moins de 1/2 000 personnes, ne pouvons-nous pas affirmer le bien-fondé du rapprochement de la paillasse et du soin ? Pour ces maladies, la seule prise en charge possible est un protocole de recherche. Les statistiques manquent, les traitements n’existent pas, les coûts pour y accéder, étant donné le faible nombre de patients, sont colossaux.

Des procédures accélérées d’ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) ou de mise sur le marché ont été mises en place par les autorités sanitaires internationales (EMEA et FDA).

− Vers un changement d’échelle de l’information génétique

Ces dispositions exceptionnelles et essentielles pour ces patients atteints de maladies rares justifient-elles qu’on délivre à des personnes ayant réalisé un test génétique les informations concernant des prédispositions ou susceptibilités sur des maladies qu’elles n’étaient pas venues investiguées et empreintes des incertitudes que nous avons évoquées au chapitre précédent ? Ne franchit-on pas la frontière entre recherche et soin au point de l’abolir ? La généralisation des exceptions est une tendance fréquente dans nos sociétés de consommation et de droit à des individus. À qui profite réellement la porosité/disparition de la frontière recherche et soin ? Au patient ? Au système de soin ? À la collectivité ? À des acteurs économiques et politiques ? C’est la question à poser avant chaque nouvelle disposition ou pratique envisagée.

Le CCNE nous rappelle en ce sens les défis éthiques de l’information génétique²⁴⁹ :

« Le premier, et principal défi de l’information génétique, est certainement lié à l’évolutivité des connaissances permises par le séquençage à très haut débit depuis le déchiffrage de la première séquence d’ADN humain, il y a à peine plus d’une décennie. Il en va de la connaissance comme de son application, médicale en particulier. L’exploration informationnelle fait partie intégrante aujourd’hui de la construction de connaissances en génomique.

249 CCNE, avis n^o 129 (2016), avis préc., p. 43.

Un autre défi de cette information génétique est qu’elle est attendue comme base normative de la santé et des comportements, alors qu’elle ne répond à aucune norme volontairement définie ou admise par quelque communauté humaine que ce soit.

Ce sont des variants sans conséquence et d’autres plus prédictifs qui seront identifiés, en particulier à partir de l’analyse de grandes cohortes, définissant des événements génétiques “à risque” plutôt qu’une hypothétique

“(a)normalité”, et déplaçant la signification des données de l’individu vers la population, d’une utilisation personnelle à une utilité en santé publique.

Enfin, devant une information génétique envahissante, un risque pour l’avenir est, outre sa banalisation, sa propension à s’imposer à nous, y compris au-delà des questions que nous lui adressons. Il s’agit là de la problématique de tests qui ne savent plus rester ciblés, que la technique place au sein d’approches globales, d’un séquençage dit “génome entier”²⁵⁰. »

Défi d’une porosité de la frontière soin-recherche sans être sûr du bénéfice pour le patient, défi d’un changement d’échelle de l’utilisation personnelle à la santé publique, défi de l’élaboration d’une information impliquant plusieurs émetteurs et plusieurs récepteurs. Tous ces défis reviennent à s’interroger sur la visée et l’interprétation, comme éléments fondamentaux de l’information, du langage génétique.

250 Gallezot G., « Exploration informationnelle et construction de connaissances en génomique », in Les Cahiers du numérique, 2002/3 Vol. 3, pp. 121-136.

Information génétique et impératif pluridisciplinaire : place et rôles du conseil génétique

Face aux différentes étapes décrites pour passer de la donnée à l’information individuelle, voire familiale, nous voyons une multiplicité des acteurs.

Le résultat du test génétique a, s’il est de qualité, une valeur scientifique réelle, personnelle et statistique, déterminée par un certain nombre de professionnels, mais sa valeur est également soumise à la capacité de la personne qui consulte à recevoir ce résultat. En fonction de l’âge de la personne, de son contexte socio-culturel, de son vécu, de ses représentations, la compréhension du résultat diffère. Cela implique une mise en forme, ou information adaptée, indispensable à un consentement libre et éclairé, requis par le Droit, mais surtout par l’adhésion de la personne au soin (au sens large) qu’on lui propose.

Pour répondre à la complexité des informations génétiques construites sur des données et des incertitudes, le nombre d’acteurs dans la prise en charge d’une situation pathologique et autour du patient s’est multiplié. Il s’agit en particulier d’aider à la mise en forme, à la compréhension personnelle des conséquences de la mutation génétique révélée. S’est ainsi développé en France, depuis 2004, le métier de conseiller en génétique. Nous verrons que sa définition et son champ d’application ne sont pas homogènes pour tous les acteurs.

La pluridisciplinarité semble requise en génétique, tant pour la compréhension de la maladie et de ses conséquences par les professionnels, que pour celle des patients.

Complexification de la pratique médicale

La pratique médicale est passée d’une pratique individuelle à l’essor des

« staffs ». « L’une des mutations majeures du travail médical est que celui-ci n’est plus effectué par le clinicien individuellement, mais par des collectifs

pluridisciplinaires qui mobilisent de multiples modes de jugement et formes d’expertise²⁵¹. »

Différentes motivations à cela. La complexification de la médecine par l’augmentation des connaissances requiert, plus qu’auparavant, le partage d’expériences, des savoirs, et de la pluridisciplinarité. De plus, la médecine s’est spécialisée en disciplines quand la personne humaine reste unifiée. Le soin de la personne dans sa globalité nécessite donc de la coopération. Une autre motivation importante est celle du partage de la responsabilité ; celle-ci est d’autant plus requise que la relation médecin-patient est passée ces dernières années du paternalisme à la co-décision, de plus en plus encadrée par le droit.

Cette complexification de la pratique médicale semble accrue dans le secteur de la génétique étant donné les incertitudes relevées aux différentes étapes de l’élaboration de l’information.

Comment construire une pratique médicale avec et même sur des incertitudes scientifiques ?Ainsi s’interroge le CCNE²⁵² et nous avec lui. Nous pourrions faire précéder cette question par celle-ci : comment construire une information avec et même sur des incertitudes scientifiques ? En effet, l’information génétique se compose de données issues d’analyses et de techniques diverses ce qui pose la question de son élaboration par une multiplicité d’acteurs, promoteurs d’interprétations de plusieurs niveaux et plusieurs ordres.

La pratique médicale dans le domaine des maladies génétiques fait alors face à un double enjeu devant l’incertitude. En amont, une réflexion du médecin sur la légitimité d’une demande de tests génétiques ciblés ou du génome entier et, en aval du résultat brut, de la recherche, sur l’opportunité pour lui d’en tenir compte dans sa démarche thérapeutique et de transmettre au patient les informations obtenues,

251 Bourret P. et Rabeharisoa V., « Décision et jugement médicaux en situation de forte incertitude : l'exemple de deux pratiques cliniques à l'épreuve de la génétique », in Sciences sociales et santé, 2008/1 Vol. 26, pp. 33-66.

252 CCNE, avis préc., p. 33.

dans la mesure où elles sont incertaines. Cela interroge sur les compétences en génétique des différents acteurs impliqués.

En outre, ajoutons que les données génétiques ne sont pas toutes issues d’un test génétique ; des examens courants peuvent révéler des caractéristiques génétiques d’une personne. Comment traiter des données génétiques issues d’analyses biomédicales ou d’examens d’imageries (ex. pathologies vasculaires cérébrales) ? Deviennent-ils des examens génétiques parce qu’ils révèlent une caractéristique génétique ? Lors des débats parlementaires pour la révision des lois dites de Bioéthique en 2011, il a été suggéré que la définition d’un test ou examen génétique pourrait tendre à porter sur la finalité de l’analyse : le but serait de connaître le caractère héréditaire d’un phénomène physique, clinique, d’un état pathologique. Les modalités de prescription, de communication de ce type d’analyse devraient alors se conformer à celles des tests génétiques. Est-ce envisageable, pertinent ? Sans avancée sur cette question, les modalités d’information du patient, et donc l’information de la famille, restent à définir. Une possibilité serait l’orientation du patient vers un médecin généticien et/ou un conseil génétique si le diagnostic d’une maladie génétique a été réalisé et qu’une information à la parentèle se révèle nécessaire²⁵³.

La mise en pratique peut se révéler difficile si plusieurs spécialités médicales sont mises en jeu dans ce diagnostic : qui orientera alors le patient ? Tout praticien peut-il déceler la composante génétique, et les conséquences de celle-ci le cas échéant, de la pathologie qu’il tente de découvrir et traiter ? Est-ce sage de l’envisager ?

Multiplicité des acteurs : impératif pluridisciplinaire

Dans un projet de recherche réalisé entre 2013 et 2016 sur la question de l’information à la parentèle en cas de maladies génétiques²⁵⁴, nous avons réalisé un questionnaire auprès des professionnels de santé (99 questionnaires exploitables sur 204). Ils ont été interrogés sur leurs pratiques et en particulier sur l’aspect

253 Assemblée Nationale, Rapport n° 3403 fait par Jean Leonetti relatif à la bioéthique, 11 mai 2011.

254 Projet « Information à la parentèle en génétique humaine » – Annexe II.

pluridisciplinaire ou non de leur prise de décision. Différentes populations ont été distinguées au sein des répondants : celle des « généticiens » regroupant cliniciens (médecins) généticiens et conseillers en génétique et celle des « non généticiens » regroupant des cliniciens sans compétence particulière en génétique et des psychologues. 95 % des professionnels ont déclaré faire appel à des acteurs relais pour discuter de la prise en charge de leur patient. Les « généticiens » font appel en majorité à des psychologues. En fonction des contextes, ils collaborent avec des médecins spécialisés, des chirurgiens ou encore avec des professionnels paramédicaux (psychomotriciens, kinésithérapeutes, orthophonistes). Les « non généticiens » se tournent de manière équilibrée vers tout intervenant : médecins, conseillers en génétique, psychologues, etc.

Si les professionnels de santé font appel à des acteurs relais, peut-on pour autant parler de pluridisciplinarité ?

Les cliniciens généticiens et les conseillers en génétique (les « généticiens ») répondant au questionnaire de notre recherche font part de l’organisation de réunions pluridisciplinaires pour les cas complexes essentiellement (43 % pour les cliniciens généticiens et 63 % pour les conseillers en génétique). Environ un tiers des répondants « généticiens » déclarent une réunion systématique pour tout patient.

En revanche, 20 % des cliniciens généticiens déclarent qu’il n’y a jamais de réunion pluridisciplinaire, contre 7 % des conseillers en génétique. La pluridisciplinarité ne semble pas toujours systématique ou peut-être est-elle entendue de manière différente selon les acteurs.

Nous voyons différents moments où la pluridisciplinarité semble pourtant requise. D’abord, lors du processus de l’élaboration de l’information (des données des analyses à l’information à utilité clinique). Ensuite, au moment de la définition de la prise en charge (soin, mesures de prévention). Enfin, au moment de la prise en charge elle-même et de son explicitation auprès du patient. Des acteurs de différentes disciplines ou compétences sont à mobiliser : généticiens, médecins, conseillers en génétique pour les deux premières phases, autant d’acteurs auxquels il faut adjoindre des psychologues, des associations de patients, voire des acteurs sociaux pour l’information du patient. Nous pouvons cependant nous interroger sur les influences réciproques des acteurs travaillant ensemble et leur liberté dans

l’exercice de leur fonction et de leur responsabilité vis-à-vis du patient. Un psychologue d’un service de génétique peut-il accompagner librement, de manière désintéressée, un patient ? La question devient aigüe lorsqu’il s’agit d’accompagner un patient dans la décision de réaliser ou non un test génétique et que le service est en quête de différents ADN pour étendre sa cohorte. Comment garantir une pluridisciplinarité qui soit au service du patient et non pas un organe de justification et de partage des influences et responsabilités au profit d’autres intérêts que le soin ? Je me souviens d’une patiente me disant qu’elle avait vu la psychologue du service

— puisque cela faisait partie du protocole —, mais qu’elle avait adapté ses réponses pour maîtriser ce qui serait inscrit dans son dossier médical. Elle est allée voir une psychologue libérale par la suite pour être sûre de sa liberté d’opinion et de son désintérêt.

Le psychologue n’était que très peu présent au sein des établissements de santé, à l’exception des services de psychiatrie ou des disciplines pour lesquelles les atteintes psychiques sont connues. Il se voit aujourd’hui de plus en plus sollicité.

Comment comprendre cet engouement des autres professionnels ? Une prise de conscience des différentes dimensions de la personne humaine à prendre en considération et du nécessaire accompagnement psychologique face à des informations potentiellement traumatisantes ? Ou une instrumentalisation d’une profession pour faciliter l’acceptation de soins ou de protocoles de recherche par un patient de plus en plus concerné, imprégné d’informations diverses, et de plus en plus désireux d’exercer sur son pouvoir de décision ?

Le recours à différentes professions s’intéressant aux différentes dimensions de la personne est indispensable, mais peut-être pas toujours de la manière dont on l’a « protocolisé ».

Naissance du métier de conseiller en génétique : un rôle pivot dans la pluridisciplinarité à préciser

Il semble important de revenir sur les rôles des différents acteurs et en particulier celui du conseiller en génétique. Le conseil génétique, métier apparu en France en 2004, est une fonction aux contours flous : conseil préconceptionnel et

prénatal pour les uns, conseil d’accompagnement face à toute question de génétique pour d’autres. Lors de la révision des lois dites de Bioéthique en 2011 et de l’ajout du conseil génétique dans les critères d’application de l’obligation d’informer sa parentèle, le conseil génétique a ainsi été intégré dans les mesures de prévention par le député Alain Milon, auteur de l’amendement ayant proposé cet ajout : « En matière de risque génétique, la notion de conseil est fondamentale ; elle fait intégralement partie des mesures de prévention qui peuvent être proposées²⁵⁵ ».

− Le conseil génétique, une mesure de prévention ?

La prévention se définit comme l’ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé la distinction, aujourd’hui classique, entre prévention primaire, secondaire et tertiaire²⁵⁶. La prévention primaire comprend tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population, à réduire le risque d’apparition de cas nouveaux. Elle fait appel à des mesures de prévention individuelle et collective : hygiène, alimentation et eau potable, activité physique et sportive, vaccinations, etc. Cette conception de la prévention dépend pour une grande part de programmes d’amélioration de la qualité de la vie et de réforme des institutions. La prévention secondaire comprend « tous les actes destinés à diminuer la prévalence d'une maladie dans une population, donc à réduire la durée d'évolution de la maladie » : le dépistage précoce et le traitement des premières atteintes. La prévention tertiaire comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, donc à réduire au maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie ; elle cherche à favoriser la réinsertion professionnelle et sociale.

Les définitions rapportées parlent d’« actes », accompagnés d’une nécessaire prise de conscience, et de programmes favorisant la capacité des personnes et des sociétés à réaliser ces actes de prévention. Le conseil génétique est-il un acte ou un

Les définitions rapportées parlent d’« actes », accompagnés d’une nécessaire prise de conscience, et de programmes favorisant la capacité des personnes et des sociétés à réaliser ces actes de prévention. Le conseil génétique est-il un acte ou un