Et le gène s’est fait chair : tests génétiques et révélations

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ET LE GÈNE S’EST FAIT CHAIR : DE LA DONNÉE GÉNÉTIQUE À L’INFORMATION PERSONNELLE

I. Et le gène s’est fait chair : tests génétiques et révélations

Un gène créateur, un gène code et langage de vie, un gène qui se fait chair, qui s’incarne en un phénotype précis. Ceci est certes une réalité, mais ce n’est qu’une part de la réalité. Il n’y a pas de vie sans génome. Le génome est au commencement, il est créateur d’un certain nombre de caractéristiques physiologiques et physiques nécessaires à la vie, à la vie biologique ici. Le Verbe divin des croyants s’exprime alors peut-être en partie par le langage génétique pour donner vie à une personne.

Par cette analogie160 entre le gène et le Verbe divin créateur, nous souhaitons également introduire la tentation pour certains du « tout génétique » qui se traduit dans des expressions populaires relayées par les médias : « les prodiges de la médecine prédictive161 », « Pourra-t-on bientôt prédire toutes les maladies162 », ou encore récemment « Les nouvelles armes contre la fatalité – Médecine – Les prodiges de la génétique163 », tentation qui va de la maîtrise de son avenir, à la maîtrise de la santé des enfants à naître.

160 Mallarmé S., « Le démon de l’analogie », in Igitur, Divagations, Un coup de dés, Paris, Gallimard, coll. « Poésie », [1897] 2003, p. 23. Nous nous interrogeons sur le statut de cette analogie entre Verbe et gène en nous méfiant à la suite de Mallarmé du « démon de l’analogie ». L’analogie entre Verbe divin et gène pourrait avoir quelque chose d’angélique à considérer qu’elle nous mène d’un monde à un autre, nous dévoilant peut-être des liens restés secrets jusqu’alors. Il convient cependant d’en souligner les fragilités ; cette analogie dévoile selon nous les potentialités créatrices que l’on projette aisément sur la génétique et les techniques qui lui sont associées.

161 « Les prodiges de la Médecine Prédictive », in Le Point, no 2144, 2013.

162 https://sophiecousin.wordpress.com/2017/01/02/ca-minteresse-oct-2016-pourra-t-on-bientot-predire-toutes-les-maladies/

163 « Les nouvelles armes contre la fatalité – Médecine – Les prodiges de la génétique, in Le Point, n° 2374, 2018.

Illustration164 :

Tentation du « tout génétique »

Avec le « tout génétique », tout serait inscrit et déchiffrable dans nos gènes.

Tout ? L’ensemble des dimensions de notre être ? Non, Et le Verbe s’est fait chair n’est pas Et le gène s’est fait chair. Les confondre serait réduire le Verbe, le logos à une série d’informations. Le passage du Verbe à la chair est infiniment plus que le passage du gène à la chair. Il y a dans le premier une intention créatrice, un appel à la vie, une mise au monde. La femelle met bas son petit, la femme met au monde un enfant.

L’enfant naît et est nommé, il entre dans un environnement de signes qui va ainsi bien au-delà du langage. Prenons l’exemple de certains peuples d’Afrique :

« le babalawo dispose, pour trouver le nom de l’enfant, des différents événements survenus à la famille durant la grossesse, et aussi des rêves des parents, des amis, des voisins. Il tient également compte des conditions de l’accouchement165. » N’est-ce pas universel, consciemment ou inconsciemment ?

Pensons aux enfants qui, après-guerre, avaient pour seul lieu d’existence les hospices. Manquant d’affection, n’étant jamais nommés, ils ont été victimes de nanisme. La vie ne pouvait croître en eux. Pourtant les gènes étaient bien là.

164 Illustration PHIEF, « La Médecine Prédictive : tout savoir, mais à quel prix ? », conférence, Université Paris-Dauphine, juin 2016.

165 Nathan T., La parole de la forêt initiale, Paris, Odile Jacob, 1996.

Charles Baudelaire nous présente le monde, la Nature comme un lieu sacré, éternel, dans lequel l’homme passe. :

« La Nature est un temple où de vivants piliers Laissent parfois sortir de confuses paroles ; L’homme y passe à travers des forêts de symboles Qui l’observent avec des regards familiers (…)166. »

La Nature est ici temple, lieu privilégié de communication entre l’immanence et la transcendance, à comparer peut-être encore à la Pythie de Delphes : le sens des propos de la Nature ou de l’Au-delà ont besoin d’être traduits. La forêt est un lieu profond, impénétrable, lieu de vie et de secrets. Le mystère de l’univers et de l’existence est là. L’homme « passe » dans cet univers où les symboles sont des

« regards familiers ». Pour Baudelaire, la Nature semble posséder une intention, un verbe, un logos qui parle à l’intelligence humaine et qui l’accompagne de manière familière, bienveillante dans ce mystère.

On parle d’expression des gènes quand le verbe et le langage nous invitent à la communication. Quelle différence ? Exprimer est individuel, unilatéral, on déverse un contenu. Pour les gènes, leur expression se réalise selon un code et des interactions physico-chimiques. Communiquer est partage, échange, et requiert la présence et l’action de l’autre. Il y a une transmission. Nous avons toutefois vu précédemment le caractère vivant du génome qui interagit avec son environnement.

La tentation du « tout génétique », traduite dans cette comparaison entre le Verbe et le gène, reflète la tendance réductionniste de notre époque. Réduire le Verbe, le vivant, au gène, c’est manquer la différence entre chair et corps167. En passant du génotype au phénotype, nous parlons du corps. Pour être une chair, il ne suffit pas d’être encodé. La chair pris au sens positif dans la Bible est le lieu de rencontre entre le spirituel et le corporel. Le cœur de chair est le cœur capable d’aimer. Husserl nous éclaire avec la distinction entre le Körper et le Leib : le Körper est ce qui prend la place dans l’espace quand le Leib est le corps animé,

166 Baudelaire C., Les Fleurs du Mal, IV.

167 Il y a là un champ de recherche qu’il nous semblerait passionnant d’investiguer mais que nous n’avons pu développer.

investi d’un esprit. Merleau-Ponty affirmait dans sa thèse sur la structure du comportement que « L'union de l'âme et du corps n'est pas scellée par un décret arbitraire entre deux termes extérieurs, l'un objet, l'autre sujet. Elle s'accomplit à chaque instant dans le mouvement de l'existence168. »

Nous observons donc le risque d’une double réduction, la première étant éminemment liée à la seconde : le Verbe aux gènes, et la chair au corps. Comment résonne notre expérience humaine face à cela, notre vie en mouvement qui nous dévoile peu à peu qui nous sommes ? Quid des tests génétiques dans ce contexte ? Ils nous font potentiellement accéder à de nombreuses données, en particulier les techniques de séquençage du génome entier, sans pour autant être capables, pour une large part, d’en interpréter le sens. Lire n’est pas comprendre.

Tests génétiques : Lire n’est pas comprendre

Par un test, la donnée génétique fait l’objet, dans certains cas, d’une corrélation avec un état physiologique ou phénotypique, présent ou à venir : cette donnée détermine ici la réalité de la maladie ou une prédisposition significative à développer une maladie, voire même à présenter une caractéristique physiologique désirée ou repoussée pour différentes raisons. Dans certains cas, des variations génétiques protègent de l’expression d’une maladie. Dans le cas d’une maladie, si des mesures de prévention ou de soin sont possibles, cette donnée acquiert une valeur thérapeutique qu’il conviendra d’expliquer à la personne ayant réalisé le test pour l’en informer.

Dans d’autres cas, le test génétique réalisé aura bien une valeur scientifique, mais aucune utilité clinique connue. La variation génétique existe, mais aucune interprétation n’a pu encore être établie : le « livre » ne parle pas (encore). Ou encore, la variation existe et montre une corrélation avec une pathologie qu’on ne sait pas traiter (maladie de Huntington par exemple). Dans d’autres cas encore, la variation génétique identifiée semble augmenter de quelques pourcentages le risque de développer une maladie multifactorielle. Que faire de ces données ? Quand prennent-elles un caractère informatif ? Comment trouvent-elles un sens ?

168 Merleau-PontyM., Phénoménologie de la perception, Paris, Tel Gallimard, 1945, p. 105.

Nous l’observons bien : « lire n’est pas comprendre ». Différentes étapes sont nécessaires pour cela : l’identification du gène, de la ou des mutations responsables d’une maladie, la mise au point d’un test génétique fiable, l’interprétation de ses résultats, la détermination scientifique du risque, l’identification d’une utilité clinique et d’une pratique thérapeutique, l’élaboration d’une information appropriée au patient. Rien ne saurait réduire l’information pour le médecin, pour la personne qui consulte, éventuellement pour ses apparentés, à la donnée brute que procure l’étude de l’ADN.

Dans une première phase de son développement, la technique permettait de repérer dans une courte séquence du génome des données confirmant ou infirmant une hypothèse diagnostique. Les étapes du processus étaient donc assez bien reliées entre elles. Le séquençage à haut débit promet de réaliser pour tous l’analyse intégrale du génome et de ses variants et donc d’élaborer un pronostic individuel et collectif des pathologies possibles ou de l’effet à venir des médicaments. Cela élargit le champ de la donnée génétique et change sa nature : de l’observation d’un signe clinique précis et avéré à une prédisposition générale. Le statut social de la génétique s’en trouve transformé : d’auxiliaire de la médecine, préoccupée du soin des patients, en substitut de la médecine, en charge de la santé humaine, voire de la santé parfaite.

Séquençage et essor des tests génétiques : clés de lecture ?

Le séquençage du génome est aujourd’hui une réalité : il a mis en évidence 22 000 gènes au sein des 3 milliards de paires de base qui constituent notre ADN.

Ces paires de base, ou nucléotides, sont désignés selon les lettres A, C, G et T, dont l’ordre de succession à travers notre ADN définit notre identité génétique. La plupart des combinaisons de ces 4 lettres sont communes à tous les hommes, mais certaines, entre 2 et 4 millions, sont propres à chacun. Ce sont ces variants, ces polymorphismes génétiques, qui sont aujourd’hui détectables par les tests génétiques et les outils informatiques. Ils révèlent ainsi en quoi chaque être est non seulement génétiquement unique, mais aussi susceptible de développer, dans tel contexte, telle maladie, voire telle physiologie ou phénotype.

De quelle information disposons-nous réellement au sein de notre génome aujourd’hui et à l’avenir ? La cartographie du génome humain et l’identification de la totalité des gènes d’un individu constituent les enjeux majeurs de la génétique mondiale depuis les années 1990 :

« Les buts avoués de ce formidable effort sont multiples : compréhension physiopathologique des maladies génétiques pour éventuellement trouver leur traitement, approche des mécanismes du développement et de la cancérogénèse. En attendant cette étape thérapeutique, la première conséquence des progrès de la génétique moléculaire a été de mettre à la disposition des patients des tests génétiques permettant, dans un grand nombre de cas, de repérer dans les familles les individus porteurs de l’affection, qu’ils soient nés ou à venir169. »

Dans ce contexte, il semble essentiel, dans un premier temps, d’éviter les confusions terminologiques qui règnent autour des tests génétiques. De quels tests génétiques disposons-nous en réalité, avec quels niveaux de risque associés ? Quelle est leur valeur prédictive et ainsi clinique ou thérapeutique ? Que peut apporter l’accès au génome entier par le séquençage à très haut débit ? Quels sont alors les enjeux éthiques, individuels et collectifs associés ?

169 Philip N. et Malzac P., « Conseil génétique et éthique », in Génétique, biomédecine et éthique, op. cit., p. 54.

Tests génétiques et niveaux de risque associés : visite épistémologique

Finalités des tests génétiques

Le Code de la santé publique qualifie les tests génétiques « d’examens des caractéristiques génétiques d’une personne170. » Les conditions de leur prescription et réalisation ont été fixées par décret171 et un arrêté a établi la liste des analyses de biologie médicale ayant pour objet de détecter les anomalies génétiques impliquées dans l’apparition éventuelle de la maladie recherchée pour les personnes asymptomatiques172.

Les tests génétiques ont été par ailleurs définis par l’UNESCO comme « des méthodes diagnostiques visant à déceler une pathologie génétique ou des caractéristiques génétiques prédisposant un individu à une pathologie, ou encore une mutation génétique qui peut être transmise à la descendance »173. Il semble ici que l’orientation de la génétique doit être médicale.

Josué Feingold, père de la génétique épidémiologique en France, a fortement contribué au développement de la génétique et à sa compréhension par le grand public. Il a compris très tôt l’importance des mathématiques en génétique et a approfondi l’aspect statistique et probabiliste de la discipline ce qui l’a invité, comme ensuite bon nombre de chercheurs et cliniciens, à distinguer les différents types de tests génétiques174. Nous allons voir que ces distinctions sont variables et sont susceptibles d’apporter d’importantes confusions dans la valeur donnée aux résultats des tests génétiques.

170 Art. R. 145-15-15 du Code de la santé publique.

171 Décret no 2000-570, du 23 juin 2000 fixant les conditions de prescription et de réalisation des examens des caractéristiques génétiques d’une personne et de son identification par empreintes génétiques à des fins médicales et modifiant le code de la santé publique, JO 27 juin 2000.

172 Arrêté du 11 décembre 2000 fixant la liste des analyses de biologie médicale ayant pour objet de détecter les anomalies génétiques impliquées dans l’apparition éventuelle de la maladie recherchée pour les personnes asymptomatiques, JO 16 déc. 2000.

173 V. infra, Déclaration internationale sur les données génétiques humaines, art.2, point XI.

174 Feingold J., La génétique médicale, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? », 2003.

Il est convenu de distinguer les tests génétiques réalisés dans un contexte clinique particulier pour confirmer ou infirmer un diagnostic de maladie chez un individu présentant des symptômes, de ceux à visée prédictive réalisés chez des personnes asymptomatiques. Mais cette distinction suffit-elle ? Quelle est la valeur prédictive des différents tests ? Comme l’exprimait Claudine Esper, « l’examen des caractéristiques génétiques de la personne ne peut être pratiqué qu’avec la plus grande attention. Des incertitudes demeurent sur la valeur des prévisions et sur la possibilité d’empêcher l’apparition de certaines maladies175. »

Pourtant, dans un article du Point en 2013, on parle d’« angoissante boule de cristal », de « loterie génétique », tout en comparant les chercheurs et les industriels du secteur au « Champollion des premiers jours devant la pierre de Rosette : incapable d’interpréter176 ». « C’est inscrit dans nos gènes ». Cette phrase suppose un caractère inéluctable, immuable, fixe, déterminé par le destin et pourtant le caractère informatif d’une donnée génétique est sujet à de nombreuses étapes scientifiques et interprétatives.

Alors, à partir de quels niveaux de risque l’information génétique a-t-elle un sens pour une personne et sa santé ? Positivement, la connaissance du destin génétique, quand il est avéré, redonne une liberté, une vocation à vivre, par exemple en prenant telle ou telle précaution. En effet, la connaissance d’un risque avéré peut permettre une surveillance, un traitement prophylactique, une modification du mode de vie bénéfique pour la santé à venir. En même temps, toute connaissance de soi, et la génétique en est un élément, transforme le « soi », c’est-à-dire change la dynamique des possibles. La connaissance d’un risque peut en effet être perçue comme une condamnation, peut paralyser la personne, empêcher son agir par peur que le risque devienne réalité. Il y a donc une comparaison à faire entre le coût (négatif) de liberté perdue par la connaissance d’un risque, par définition, incertain, et le gain (positif) de liberté qu’elle peut apporter. Ce double phénomène s’observe avec le principe de précaution quant aux choix industriels, aux incertitudes

175 Esper C., « L’examen des caractéristiques génétiques et l’information des patients », in Génétique, biomédecine et société, op. cit., p. 30.

176 « Les prodiges de la Médecine Prédictive », in Le Point, no 2144, 2013.

écologiques, etc. Le principe de précaution comme le niveau de risque associé à une information génétique doit être au service de l’action en faveur de la vie.

Les tests génétiques : des différences à assumer

Nous avons accès aux données génétiques par différents types d’examens médicaux (ou en dehors du cadre médical d’ailleurs) : non seulement des tests spécifiques de la génétique dits « tests génétiques », mais également par des analyses plus classiques, par des examens d’imagerie, par les signes cliniques phénotypiques d’une maladie, etc. Le décret décrivant les conditions de prescription des tests génétiques et d’analyse (autorisation des laboratoires) n’est entré en vigueur en France qu’en 2008 (soit 4 ans après la loi relative à l’information à la parentèle) et les règles de bonnes pratiques (après proposition de l’ABM) devaient apparaître seulement en 2011. Outre les difficultés structurelles des institutions impliquées, ces délais peuvent également s’expliquer par les questions et inquiétudes suscitées par les tests génétiques.

Qu’est-ce qu’un test génétique ?

En effet, qu’est-ce qu’un test génétique ? Reprenons ici la présentation des tests génétiques réalisée par l’INSERM177. De nombreux tests génétiques apportent des informations relatives à la santé des individus ou à celle de leur famille. Ces tests consistent à rechercher des anomalies sur la molécule d’ADN elle-même, ou à dépister des anomalies concernant le nombre ou la forme des chromosomes. Il faut distinguer les tests qui apportent des informations sur le patrimoine génétique transmissible, présent dans toutes les cellules de l’organisme (génétique constitutionnelle), et les tests qui informent sur l’état du génome de cellules tumorales (génétique somatique). En outre, d’autres tests permettent d’obtenir des informations sur la réponse à un traitement ou sur les risques d’effets secondaires (pharmacogénomique).

177 http://www.inserm.fr/thematiques/genetique-genomique-et-bioinformatique/dossiers-d-information/les-tests-genetiques, dossier réalisé en collaboration avec le Pr François Eisinger, onco-généticien et membre du comité d’éthique Inserm – mai 2015, consulté le 14 mars 2016.

Nous nous intéresserons ici exclusivement aux tests de génétique constitutionnelle (ou héréditaire) qui reposent sur l’étude du patrimoine génétique d’une personne, le plus souvent à partir d’une prise de sang. Ils peuvent être réalisés avant ou après la naissance. Ils relèvent d’un cadre légal en France : ils doivent être réalisés dans un cadre médical avec une consultation en génétique permettant d’éclairer le patient et sa famille sur l’intérêt du test et sur les conséquences éventuelles de son résultat. Au vu des évolutions sociétales, marquées par une volonté de plus en plus grande de maîtrise, et des pratiques existantes dans d’autres pays, avec des tests disponibles sur Internet, ce cadre légal est peut-être déjà dépassé. Il n’en reste pas moins qu’il démontre l’importance à donner à ces examens des caractéristiques génétiques, dont les résultats et les conséquences ne peuvent être interprétés que par des professionnels compétents.

Des tests aux valeurs prédictives distinctes : typologies

Plusieurs typologies existent pour distinguer les tests génétiques. Lors de la révision des lois dites de bioéthique entre 2004 et 2011, quatre catégories de tests étaient décrites178 : les tests diagnostiques pour confirmer ou infirmer une hypothèse diagnostique issue de différents signes cliniques ; les tests présymptomatiques dont le but est l’identification d’une mutation associée à une probabilité très élevée de développer une maladie pour laquelle il existe des mesures de prévention (BRCA1) ou non (Huntington) ; les tests de prédisposition (ou de susceptibilité) dont le but est l’identification de mutations n’augmentant que faiblement le risque de développer une maladie : on parle ici de « terrain » ; et les tests génétiques permettant d’évaluer un risque pour la descendance en mesurant le risque de transmettre un facteur génétique d’une maladie dont on n’est pas atteint soi-même : tests révélant des « porteurs sains ».

Le dossier relatif aux tests génétiques de l’INSERM propose quant à lui une distinction en trois catégories : ceux permettant « le diagnostic de maladies génétiques » ; ceux permettant « le diagnostic de maladies présymptomatiques (tests prédictifs) » et, enfin, « les tests de pharmacogénétique »179. La distinction

178 Sénat, mars 2011 d’ap. Conseil d’État, La révision des lois de bioéthique, mai 2009, pp. 55-56.

179 Ibid.

entre tests présymptomatiques et tests de prédisposition n’apparaît plus. Ils sont de

entre tests présymptomatiques et tests de prédisposition n’apparaît plus. Ils sont de

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