Régulation des émotions et atteintes cérébrales
Outre les déficits cognitifs et les troubles sensitifs et moteurs, les changements de comportement et les difficultés de régulation émotionnelle sont des conséquences fréquentes chez les personnes ayant une atteinte cérébrale. Parmi les nombreux changements, nous retrouvons l’apathie, l’irritabilité et la colère, une augmentation de l’anxiété et de la tristesse, des états maniaques, ainsi que des symptômes psychotiques, tels que les hallucinations et les délires. Ces symptômes se superposent fréquemment et en fonction de leur sévérité peuvent engendrer des diagnostics psychopathologiques, comme les troubles de l’humeur et d’anxiété.
Les troubles émotionnels dans le cadre des atteintes cérébrales varient en fonction du type d’atteinte et de leur évolution. Notamment, suite à un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânio-cérébral les problèmes peuvent être perceptibles en phase aigüe mais peuvent persister ou même s’aggraver plusieurs années après l’atteinte.
Les émotions sont des réponses de l’organisme suite à un déclencheur (externe ou interne) et sont caractérisées par des réactions physiques, des cognitions et des comportements qui interagissent continuellement. La régulation émotionnelle est la capacité d’influencer quand et comment les émotions sont ressenties et exprimées. Différents mécanismes de régulation émotionnelle ont été décrits. Par exemple, modifier une expression émotionnelle ou un comportement en cours d’action permet de supprimer ou de réduire l’expression des émotions. Par ailleurs, changer la manière de percevoir une situation permet également de modifier le ressenti émotionnel. Dans ce dernier cas on parle de réévaluation cognitive. Cette stratégie est considérée comme très adaptative.
Origine des problèmes de régulation émotionnelle dans les atteintes cérébrales et conséquences psychosociales
Les problèmes de régulation émotionnelle dans le cadre des atteintes cérébrales peuvent être expliqués par de multiples facteurs combinés, tels que l’atteinte des tissus neuronaux, les troubles neuropsychologiques et l’adaptation psychosociale à la maladie.
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Les études de neuroimagerie montrent que différentes régions du cerveau, comme le cortex préfrontal, les ganglions de la base, et d’autres structures limbiques sont impliquées dans la régulation émotionnelle. Il est toutefois difficile à comprendre comment chaque région participe au processus car elles collaborent mutuellement dans un réseau fonctionnel complexe. Par ailleurs, la nature de l’émotion et des processus de régulation contribue à une implication plus importante de certaines régions en détriment d’autres. Par exemple, la réévaluation cognitive implique davantage le cortex orbito-frontal, alors que la suppression de l’expression repose plutôt sur le cortex cingulaire antérieur et le cortex médial préfrontal.
Les lésions des régions cérébrales directement impliquées dans les processus émotionnels contribuent également à des déficits des fonctions exécutives qui peuvent secondairement occasionner une diminution du contrôle émotionnel et comportemental. Par ailleurs, les difficultés de reconnaissance émotionnelle sont également liées à des problèmes de régulation émotionnelle. L’incapacité à identifier les émotions chez soi et chez autrui contribue non seulement à des problèmes d’adaptation sociale, mais également à identifier les émotions chez soi même, ce qui est un premier pas vers la régulation émotionnelle.
Outre les aspects neurobiologiques et neuropsychologiques, les aspects psychosociaux contribuent de manière considérable aux changements émotionnels et comportementaux dans les atteintes cérébrales. Suite à l’atteinte, les patients ont une perception altérée de soi-même et entrent en contact avec les autres de manière différente, ce qui mène à un changement dans leur réseau social. Les patients peuvent se sentir par exemple inintéressants ou se sentir frustrés et énervés en raison du manque d’indépendance. En conséquence ils se retirent spontanément du groupe. D’autre part les proches à leur tour perçoivent différemment le patient avec atteinte cérébrale et ne peuvent pas compter sur eux pour certaines tâches comme ils le faisaient auparavant.
En raison des différents problèmes liés à l’atteinte cérébrale (troubles sensitivo-moteurs, déficits cognitifs et changement socio-émotionnels), les patients ne peuvent plus occuper certains rôles sociaux et professionnels occupés préalablement. En conséquence, la famille est amenée à prendre certaines responsabilités ménagères et financières, ainsi que celles liées au soin du proche malade. Dans ce contexte, les proches aidants s’isolent davantage et présentent fréquemment une augmentation de la détresse, associée à des symptômes d’anxiété et de dépression. Par ailleurs, les troubles émotionnels des patients sont les principaux prédicteurs du stress chez les proches (plus que les troubles cognitifs et moteurs).
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Dans les dernières décennies, le nombre de proches aidants a considérablement augmenté, aussi bien dans le cadre des atteintes aigües (comme les accidents vasculaires cérébraux et les traumatisme crânio-cérébraux) que dans les pathologies progressives. Cela est dû à une amélioration de la qualité des soins, entrainant une augmentation de la survie suite aux atteintes aigues et un vieillissement de la population. En raison du stress, les proches-aidants sont particulièrement vulnérables à des problèmes de santé physique. Ces derniers interfèrent avec la qualité et la quantité des soins dispensés. Dans ce contexte, s’occuper des proches est essentiel pour préserver le système familial et aider le patient avec atteinte cérébrale dans sa trajectoire d’adaptation à la maladie.
L’évaluation de la régulation émotionnelle
La caractérisation des émotions tient compte de sa nature multidéterminée qui inclue les réactions physiques, le ressenti subjectif, les cognitions et l’expression. Nous pouvons distinguer les évaluations objectives et subjectives. Les échelles d’auto-évaluation et les entretiens sont actuellement la seule manière d’appréhender la perception subjective et les cognitions liées aux émotions. En revanche, les mesures objectives peuvent appréhender les aspects expressifs et les réactions physiologiques. Ces dernières sont fréquemment mesurées suite à une induction émotionnelle dans un contexte artificiel en laboratoire.
Les marqueurs physiologiques reflètent notamment l’activité du système nerveux autonome ou l’activité hormonale, comme celle de l’axe hypotalamo-hypophysaire surrénalien. Le système nerveux autonome régule l’activation et le relâchement de l’organisme aussi bien dans les réponses physiologiques (comme la digestion, les processus attentionnels et la régulation de la température corporelle) que lors des manifestations émotionnelles. L’activité de ce système peut être mesurée à travers la réponse des glandes sudoripares (activité électrodermale) et du système cardiovascularie (comme le rythme cardiaque et la pression artérielle). Par exemple, l’activation du système nerveux sympathique entraîne une augmentation de l’activité électrodermale, ainsi que de la pression artérielle et du rythme cardiaque. Toutefois les mesures psychophysioloiques du système nerveux autonome sont particulièrement sensibles à l’état d’activation (arousal) et ne permettent pas forcément de capturer la valence émotionnelle (si les émotions sont positives ou négatives) ou de discriminer les différentes émotions. Si d’une part certains auteurs s’accordent sur le fait que la réévaluation cognitive atténue la réponse du système nerveux sympathique, d’autres décrivent une augmentation liée à l’effort cognitif impliqué dans le processus de réévaluation.
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L’activité de l'axe hypotalamo-hypophysaire surrénalien est généralement mesurée par la sécrétion de cortisol, qui est le produit final de l’axe. Son activité augmente lors des émotions négatives aiguës telles que la peur, la colère et la tristesse et est un marqueur important de certains états psychophysiologiques plus permanents, tel que le stress chronique. Toutefois, dans le stress chronique cette boucle de feed-back positif peut être dysfonctionnelle, conduisant à l'hyperactivité continue de l'hypothalamus et de l'hypophyse indépendamment des niveaux de cortisol dans le sang. En conséquence, la sécrétion diurne de cortisol est augmentée chez les personnes souffrant de stress chronique. Le cortisol salivaire est devenu un biomarqueur classique dans les recherches sur le stress.
Possibilités de prise en charge et thérapies cogntivo-comportementales pour les patients avec atteinte cérébrale
Le but ultime de la rééducation suite à une atteinte cérébrale est d'améliorer la fonctionnalité du patient et de le réintégrer dans la communauté. Les problèmes émotionnels sont un obstacle majeur à cet objectif. Par conséquent, il est indispensable d’aborder les processus émotionnels au cours du traitement. Toutefois, ils ne sont pas toujours ciblés directement dans la réhabilitation. Par exemple, les interventions neuropsychologiques peuvent avoir des effets indirects sur les émotions en se concentrant sur les déficits exécutifs, souvent associés à des changements de ‘personnalité’. Ces interventions sont axées sur la conscience de soi, l'inhibition, la flexibilité mentale et sur l’entrainement des actions dirigées vers un but. En abordant les émotions de manière plus directe, différentes approches psychothérapeutiques ont également été décrites pour des patients avec atteinte cérébrale.
Malgré l’efficacité prouvée pour la plupart des approches, les thérapies cognitivo-comportementales semblent être particulièrement adaptées aux patients avec atteinte cérébrales grâce à leur nature structurée. En plus, le travail sur des exemples concrets de situations quotidiennes, l’entraînement de stratégies spécifiques, l’utilisation de supports visuels (schémas, documents écrits ...) et le recours aux jeux de rôle, rendent ce type de thérapie accessible aux patients avec des troubles attentionnels, exécutifs et mnésiques.
Malgré la vraisemblable utilité des thérapies cognitivo-comportementale pour la population avec atteinte cérébrale, l’administration de la thérapie nécessite davantage d’adaptation. Par exemple, les thérapeutes devraient assurer un environnement sans distraction, résumer systématiquement le contenu de discussions, raccourcir les séances et être particulièrement directifs afin de compenser les problèmes de mémoire et les déficits exécutifs.
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Même si la thérapie cognitivo-comportementale pour les patients souffrant de troubles du cerveau peut être une approche prometteuse pour améliorer la régulation des émotions chez cette population, la quantité et la qualité des études en cours à ce jour sont insuffisantes pour fournir des preuves scientifiques solides pour sa recommandation en pratique clinique.
La thérapie cognitivo-comportementale pour les proches aidant
L’intervention auprès des proches de patients ayant une atteinte cérébrale a pour but d’atténuer le fardeau et d'augmenter le bien-être, mais aussi d’améliorer la qualité des soins en fournissant des informations sur la maladie et sur les besoins particuliers des patients. La thérapie cognitivo-comportementale peut soutenir le proche-aidant à comprendre l'impact de la maladie de leur proche sur leur propre vie et à identifier des croyances personnelles sur la maladie. Elle permet également aux proches de mieux comprendre leur rôle de soignants informels et d’encourager la participation d'autres membres de la famille dans les soins.
Aborder ces problématiques est particulièrement important puisque le soutien social et l'apprentissage de stratégies plus adaptées sont associés à une diminution de la détresse psychologique chez les soignants de patients ayant une atteinte cérébrale. Les études d’interventions psychothérapeutiques auprès de proches de patients avec atteinte cérébrale montrent non seulement une diminution de la détresse et des symptômes anxieux et dépressifs chez les proches, mais également une amélioration de la gestion des émotions chez les patients atteints.
Objectifs de la thèse
Dans cette thèse l’objectif principal a été de vérifier l’utilité de la thérapie cognitivo-comportementale en tant qu’outil permettant de faciliter l'adaptation émotionnelle à l’atteinte cérébrale chez les patients atteints et chez les proches-aidants. Dans ce contexte, nous avons conceptualisé les études en abordant des problématiques peu explorées dans les études expérimentales et cliniques existantes portant sur la régulation des émotions chez le patient avec atteinte cérébrale.
Les quatre études qui composent cette thèse ont abordé trois thèmes principaux:
1) Les caractéristiques psychophysiologiques et psychologiques de l'expression et de la modulation de la colère chez les patients souffrant d’une atteinte cérébrale (étude 1); 2) Les effets d’une thérapie cognitivo-comportementale groupale sur la gestion de la colère suite à
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une atteinte cérébrale (études 2 et 3); 3) Les effets d’une thérapie cognitivo-comportementale sur les marqueurs de stress chez les proches-aidants de patients atteints de la maladie d'Alzheimer (étude 4).
Résumé des études
Etude 1. Patterns différenciés d’activité sympathique dans les tâches d’expression et de reconnaissance des émotions chez les patients avec atteinte cérébrale et des participants contrôles.
Objectif: évaluer les corrélats psychologiques et psychophysiologiques de la reconnaissance des émotions et du ressenti de la colère chez les participants ayant souffert d’un traumatisme crânio-cérébral. Méthodes: 20 patients avec traumatisme-crânio-cérbral présentant des problèmes de gestion de la colère et 22 participants contrôle ont participé à une tâche de reconnaissance des émotions (French Emotion Evaluation Test) et à une tâche de régulation de la colère. Cette dernière s’est basée sur des études précédentes et consistait à déclencher des sentiments de colère à travers le récit d’un évènement vécu. Les participants ont été soumis à quatre conditions expérimentales suite à une période de repos : neutre (description de leur appartement), description spontanée, description ruminative et description en réévaluant la situation. Les niveaux de conductance cutanée ont été enregistrés pendant les rappels et un questionnaire d’auto-évaluation de la colère a été administré entre chaque condition. Résultats: la colère perçue a été modulée de manière semblable dans les deux groupes (patients traumatisés crâniens et contrôles) à travers les différentes conditions de régulation. Cependant, ce n’est que dans le groupe de patients traumatisés-crânien que les niveaux de conductance cutanée ont significativement augmenté dans la condition de rappel spontané de l’épisode de colère par rapport à la description neutre. En ce qui concerne la reconnaissance des émotions, les patients ont montré une performance déficitaire par rapport au groupe contrôle mais nous n’avons pas observé de différence significative entre les groupes pour l’activité électrodermale dans cette tâche. Conclusions: l’augmentation exacerbée de l’activité électrodermale pendant l’expérience émotionnelle colérique pourrait en partie expliquer les difficultés de régulation émotionnelle chez ces patients. Néanmoins, nos données indiquent que les sentiments de colère chez ces patients peuvent aussi être modulés avec l'utilisation de stratégies de régulation des émotions telle que la réévaluation cognitive. Dans ce contexte, promouvoir la prise de conscience de l’activation physiologique ainsi que du ressenti émotionnel, et entrainer l’utilisation de stratégies de régulation ciblées
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sur les processus de réévaluation cognitive peuvent s’avérer utiles dans les interventions visant la régulation des émotions chez les patients traumatisés-crâniens.
Etude 2. Faisabilité et efficacité initiale d’un programme de thérapie cognitivo-comportementale de groupe pour la gestion de la colère à la suite d’un traumatisme crânio-cérébral
Objectif : évaluer la faisabilité d'un programme de thérapie cognitivo-comportementale de groupe pour traiter la colère et l'agressivité après un traumatisme crânio-cérébral. Méthodes:
cinq critères de faisabilité ont été pris en considération: la demande, l’implémentation, la praticité, l'acceptabilité et l'efficacité initiale. Un questionnaire d’auto-évaluation de l’agressivité (AQ-12) a été administré avant l'intervention (T1), une semaine après l'intervention (T2) et à quatre mois après la fin du suivi (T3). Dix patients traumatisés-crâniens avec atteinte modérée à sévère ont complété le programme de huit séances, administré une fois par semaine. Résultats et conclusions : l'analyse des données sur la faisabilité suggère que: 1) Le recrutement, le processus de regroupement des participants et la caractérisation de la colère et de l'agressivité avant l’intervention doivent être revus et améliorées lors des études ultérieures; 2) L'utilisation de stratégies spécifiques pour contourner les déficits cognitifs et comportementaux liés à l’atteinte cérébrale est indispensable pour le succès de cette intervention et mérite une attention particulière; 3) Le taux élevé de rétention des participants, la fréquence adéquate des séances, les avantages de coût liés à l’intervention groupale et la bonne acceptabilité de la part des participants sont des arguments positifs pour la mise en place d'un essai clinique plus grand; 4) La diminution significative des scores à l’AQ-12 quatre mois après la fin de l’intervention, avec une taille d’effet importante vont dans la direction attendue et permettent de soutenir l’efficacité initiale du programme.
Etude 3. Une étude contrôlée évaluant les effets d’un programme de psychothérapie sur la gestion de la colère à la suite d’une atteinte cérébrale.
Objectif: évaluer les effets d'un programme psychothérapeutique portant sur la gestion de la colère (élaboré et testé dans le cadre de l’étude 2) chez des patients avec atteinte cérébrale et identifier les effets spécifiques des différentes composantes du programme à des intervalles précis. Méthodes : 26 participants avec des atteintes cérébrales acquises (d’origine traumatique ou vasculaire) ont été randomisés, 24 ont commencé le programme et 19 l’ont accompli. Une randomisation par paire a été effectuée suite à la première ligne de base (T0) et une deuxième ligne de base (T1) a eu lieu quelques semaines plus tard. Un groupe (n = 8) a
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commencé avec un programme de gestion de la colère de huit semaines suivi d'une intervention de quatre semaines portant sur l'impact psychosocial de l’atteinte cérébrale. Cet ordre a été inversé dans l'autre groupe (n = 11). Les évaluations ont été effectuées régulièrement au cours du programme de 12 semaines (toutes les quatre semaines entre T1 et T4). Nous avons utilisé trois mesures principales d’intérêt: Le questionnaire d'agressivité AQ-12, le questionnaire d’auto-évaluation de l’état, trait et expression de la colère (SATXI-2) et le questionnaire de réaction à la colère MARS. Résultats: entre T0 et T1 les niveaux de colère perçue n’ont pas changé de manière significative, mais ont significativement diminué en T4.
Par ailleurs, l’utilisation de stratégies adaptatives de régulation de la colère a également augmenté suite à l'intervention. De manière spécifique, la colère exprimée intérieurement a diminué à la suite du programme de gestion de la colère en comparaison au programme ciblé sur l'adaptation psychosociale. Conclusions: les différents paramètres de gestion de la colère peuvent être améliorés avec une psychothérapie de groupe chez les patients souffrant d’une attiente cérébrale, mais des investigations restent nécessaires afin d’évaluer les composantes spécifiques du programme permettant cette amélioration.
Etude 4. Effets d’une prise en change cognitivo-comportementale sur le stress des proches de patients ayant une maladie d’Alzheimer et sur les symptômes neuropsychiatriques du patient.
Objectifs: comparer les effets d'une thérapie cognitivo-comportementale de groupe à un programme groupal de psychoéducation (EDUC) sur la sécrétion de cortisol chez les aidants de patients atteints d’une maladie d'Alzheimer modérée. Méthodes: les proches-aidants ont été aléatoirement attribués à l'un des deux programmes d'intervention composés de huit séances, administrées une fois par semaine. Vingt-six participants ont complété l'étude.
Avant et après l'intervention, le cortisol salivaire a été mesuré à quatre moments différents de la journée. Les effets des interventions ont aussi été évalués avec des questionnaires d’auto-évaluation de l’état psychologique et des échelles concernant les capacités fonctionnelles et les symptômes neuropsychiatriques des patients atteints de la maladie. Résultats: les niveaux de cortisol salivaire ont uniquement diminué en post-intervention dans le groupe attribué au programme de psychothérapie cognitivo-comportementale, avec une taille d’effet importante et une puissance acquise satisfaisante. Les deux groupes ont rapporté une réduction des symptômes neuropsychiatriques de leurs proches avec Alzheimer après l’intervention, alors que les capacités fonctionnelles de ces patients restaient inchangées. Conclusions: la psychoéducation pour les proches-aidants peut contribuer à une réduction des symptômes
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neuropsychiatriques de patients atteints de la maladie d’Alzheimer et la thérapie cognitivo-comportementale permet d’atténuer les réponses psychophysiologiques de stress chez les aidants, en réduisant les niveaux diurnes de cortisol. Cela conduit potentiellement à des effets positifs sur la santé générale du proche-aidant ainsi qu’à une meilleure qualité de soin.
Discussion générale
Les conséquences émotionnelles des atteintes cérébrales chez les patients et les proches sont des défis majeurs pour la réadaptation sociale, affective et professionnelle de ces individus. Malgré l’importance de cette problématique les études portant sur le traitement des conséquences psychologiques de l’atteinte cérébrale sont nettement moins nombreuses que celles ciblées sur la réhabilitation cognitive ou physique. Cela a un impact significatif sur la pratique clinique, étant donné que les systèmes de soins s’appuient souvent sur des études cliniques pour mettre en place des traitements routiniers.
Dans cette thèse, nous avons cherché à fournir des preuves scientifiques quant à l'utilité de la thérapie cognitivo-comportementale pour faciliter l'adaptation émotionnelle à l’atteinte cérébrale chez les patients et les membres de la famille qui s’en occupent. Dans
Dans cette thèse, nous avons cherché à fournir des preuves scientifiques quant à l'utilité de la thérapie cognitivo-comportementale pour faciliter l'adaptation émotionnelle à l’atteinte cérébrale chez les patients et les membres de la famille qui s’en occupent. Dans