1. Âge
Les patients âgés de 50 ans et plus peuvent bénéficier efficacement de la chirurgie, en tout cas dans les épilepsies du lobe temporal. Les résultats postopératoires sur les crises et sur les activités de la vie quotidienne sont cependant, en règle générale, moins bons que pour des patients plus jeunes. En outre, si le statut neuropsychologique postopératoire semble identique quel que soit l’âge à l’intervention, les risques de troubles de la mémoire verbale après chirurgie sur le lobe temporal de l’hémisphère dominant pour le langage paraissent majorés chez les patients âgés.
Enfin, la sévérité des complications chirurgicales directes semble corrélée à un âge à l’intervention supérieure à 35 ans.
Ainsi, si l’âge du patient n’est pas et ne doit pas être un facteur définitif dans la sélection des candidats potentiels à la chirurgie, sans doute faut-il avoir une prédiction de suppression des crises élevée avant d’envisager la chirurgie chez des patients âgés de plus de 50 ans. (64)
2. Troubles psychiatriques
La forte prévalence de troubles dysphoriques chez des patients potentiellement candidats à la chirurgie (jusqu’à 57 p. 100 des cas pour une étude) soulève bien sûr la question du rapport bénéfice/risque de la chirurgie d’exérèse, d’autant que celle-ci s’accompagne fréquemment de complications psychiatriques, en tout cas dans les épilepsies temporales (50 p. 100 dans une étude). Il ne semble pas, quoi qu’il en soit, que l’existence de troubles psychiatriques préalables représente en soi un facteur de mauvais pronostic postopératoire sur les crises, Ces éléments restent indicatifs et, dans l’état actuel de nos connaissances, il n’existe pas de critères absolus permettant de décider si la chirurgie de l’épilepsie est contre-indiquée ou non face à un patient souffrant de pathologie psychiatrique. (65)
3. Autres pathologies associées
L’épilepsie étant une maladie fréquente, il n’est pas rare que le praticien soit confronté à des situations où coexistent l’épilepsie et d’autres pathologies, qu’elles soient neurologiques ou d’autre nature.
Cette comorbidité pose en pratique plus de problèmes pour la gestion médicale de la maladie épileptique (ne serait-ce que par le biais des interférences médicamenteuses), que pour son éventuelle prise en charge chirurgicale. Dans ce dernier cas, le choix de référer ou pas un patient à un centre spécialisé dépend le plus souvent de critères tenant plus au bon sens du praticien qu’à des règles définitivement établies, la réflexion pouvant néanmoins porter sur les éléments suivants :
ª L’état comorbide peut-il, directement (e.g., syndrome des apnées du sommeil) ou indirectement (e.g., prescription d’un traitement proconvulsivant), expliquer le mauvais équilibre médicamenteux de la maladie épileptique ? En d’autres termes, l’apparente pharmaco-résistance de l’épilepsie n’est-elle pas contrôlable par une prise en charge adaptée de l’état pathologique associé ?
ª La persistance d’une épilepsie active (et de son traitement) influe-t-elle négativement sur le cours de la maladie à laquelle elle s’associe et, dans ce cas, le bon équilibre de cette dernière est-il suffisamment important pour justifier que tous les moyens soient mis en oeuvre pour supprimer les crises ?
ª L’épilepsie n’est-elle qu’un épiphénomène au sein d’un tableau polypathologique dominé par une maladie rapidement évolutive ou dont la gravité obèrerait tout le bénéfice que pourrait tirer le patient d’une éventuelle suppression des crises ?
ª Existe-t-il des éléments, liés à la maladie associée ou à son traitement (e.g., traitement anticoagulant définitif), contre-indiquant a priori toute possibilité chirurgicale fonctionnelle en raison des risques encourus ?
Étant entendu, une fois de plus, qu’il n’y a pas d’indications (ou de contre-indications) chirurgicales théoriques, celles-ci dépendant de chaque situation individuelle, le praticien devant avoir pour constant soucis d’évaluer le rapport bénéfice/risque. (66)
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Pour les épilepsies néocorticales et les épilepsies de l’enfant, seules des études de Classe IV sont disponibles. Ceci ne permet pas de faire des recommandations basées sur des données factuelles .Aborder les critères d’éligibilité à un traitement chirurgical chez l’enfant revient à définir les candidats potentiels (contre-indications, indications). La plupart des études portant sur des enfants prennent en compte les patients ayant moins de 18 ans à l’âge de la chirurgie (âge limite utilisé pour l’analyse de la littérature). Indépendamment des problèmes neurochirurgicaux spécifiques à l’enfant, l’épilepsie survient sur un cerveau de développement .Ainsi, les épilepsies de l’enfant ou les conséquences d’un geste chirurgical vont modifier le fonctionnement du cerveau. Cette notion de cerveau en développement va donc être au premier plan lorsqu’une équipe médico-chirurgicale va prendre en charge une épilepsie partielle pharmaco-résistante potentiellement chirurgicale. (67)
I. CONTRE-INDICATIONS
-Les épilepsies généralisées et focales idiopathiques .Elles sont des contre indications formelles à un traitement chirurgical.
-Les épilepsies associées à des lésions diffuses et progressives dans certains cas, une chirurgie palliative peut être envisagée.
-L’existence d’un retard mental sévère Ce n’est pas une contre-indication absolue. Un geste chirurgical, souvent de chirurgie palliative, est envisageable s'il peut améliorer significativement la qualité de vie du patient épileptique et de son entourage. La famille doit néanmoins percevoir que la chirurgie dans une telle situation ne permet pas une restauration des fonctions cognitives.
-L’existence d’un retard mental modéré n’est absolument pas une contre-indication. En effet, les crises, les anomalies intercritiques et les traitements pharmacologiques participent à la genèse du déficit cognitif .Les troubles cognitifs et comportementaux peuvent, dans certains cas, partiellement ou totalement régresser suite à un traitement chirurgical.
-La présence de troubles psychiatriques graves En dehors des troubles psychotiques post-ictaux, ils sont une contre indication relative à la chirurgie mais ils sont moins fréquents chez le jeune enfant que chez l’adulte. Un traitement chirurgical précoce pourrait même éviter l’installation de tels troubles.
-Localisation de la zone épileptogène en région Fonctionnelle Quant il s'agit d'une épilepsie partielle, la localisation d'une lésion cérébrale ou de la zone épileptogène peut s'avérer une contre-indication absolue à un traitement chirurgical, voire à un bilan préchirurgical. Cependant, une telle décision ne peut seulement être prise par des équipes multidisciplinaires, spécialisées aux épilepsies de l'enfant. (68)
Le nombre très limité de telles équipes conduit souvent à l'abandon d'une solution chirurgicale ou à des gestes chirurgicaux sans la certitude absolue sur les relations entre une lésion présente à l'IRM et ses rapports avec la zone épileptogène. Seule une équipe pluridisciplinaire, composée de pédiatres, neurologues, neurophysiologistes, neuropsychologues, neuro-imageurs et neurochirurgiens, et disposant des moyens adéquats pour une prise en charge chirurgicale (EEG-Vidéo, SPECT, PET, EEG semi invasif et invasif) serait apte à définir préalablement les buts d'un geste chirurgical.
Ce but doit être clairement expliqué à la famille, et si possible à l'intéressé. L’incompréhension par la famille et/ou le patient des objectifs et des limitations d’un geste chirurgical doivent rendre l’équipe médico-chirurgicale très prudente. Lorsque les troubles cognitifs ou comportementaux sont au premier plan, la famille doit percevoir que ceux-ci peuvent persister après une intervention curative, y compris en cas de contrôle complet des crises. (69)