L’administrateur de garde transmet sans délai au préfet et à la CDSP toute décision d’admission d’une personne en SDT (SDTu et SPI).

Par la suite, il doit informer le tiers de toute décision modifiant la forme de la prise en charge.

Références

• Articles L. 3212-1 à L. 3212-12 du Code de la santé publique

• Articles R. 3212-1 et R. 3212-2 du Code de la santé publique

Hôpital :

Demande d’admission en soins psychiatriques – Tiers demandeur

Je soussigné(e) (M., Mme) *

Né(e) le *.à (facultatif)

Demeurant : *.

et exerçant la profession de : .

En qualité de (préciser le degré de parenté ou la nature des relations antérieures).*

Formulation de la demande d’admission en soins sans consentement *:

A recopier :

Je demande, conformément à l’article L.3212-1II 1° ou L.3212-3 du Code de la santé publique et en accord avec les conclusions médicales, l’admission au sein de l’hôpital …… :

de Monsieur ou Madame (nom et prénom) *

Né(e) le * à (facultatif)

Profession :

Demeurant à *

Fait à , le / ./ *

Signature du tiers demandeur *:

Pour une personne ne sachant ni lire ni écrire (notamment ni lire, ni écrire en français), la demande est reçue par le Directeur d’établissement ou son représentant (administrateur de garde) et acte lui en ai donné (article R. 3212-1 du Code de la Santé Publique)

Qualité et signature

du directeur prenant acte de la demande ou de son représentant :

NB : Dans cette hypothèse, le directeur de l’établissement d’accueil ou son représentant recopie les mentions suivants : » J’ai reçu la demande sous la forme suivante et j’en ai donné acte ».

PIECES à joindre à la demande de tiers :

- Photocopie de la carte d’identité du tiers demandeur ou indication sur la demande de tiers de la référence de la pièce d’identité à joindre impérativement.

- Photocopie de la pièce d’identité de la personne susceptible d’être admise en soins psychiatriques - Si la demande est formulée par le tuteur ou le curateur d’un majeur protégé ; celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle.

* Ces mentions doivent obligatoirement être manuscrites.

Premier certificat médical

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers (Art. L3212-1-II-1° du Code de la santé publique)

Le ...à …….heure(s)……

Je soussigné(e),

Nom, prénom……….. Docteur en médecine,

Fonction / Adresse professionnelle………

Certifie avoir examiné :

M., Mme………..

Né(e) le ……… à ………

Demeurant ………

Son état mental à ce jour (description – en application de l’article L. 3212-1 II 1° alinéa 4 du Code de la santé publique, le premier certificat médical constate l’état mental de la personne malade, indique les caractéristiques de la maladie et la nécessité de recevoir des soins.) :

………

………

………...

• ses troubles rendent impossible son consentement

• son état impose des soins psychiatriques immédiats assortis :

♦ soit d’une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète,

♦ soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une pris en charge sous une autre forme qu’une hospitalisation complète incluant des soins ambulatoires.

J’atteste que je ne suis ni parent ni allié au 4ème degré inclusivement avec le médecin établissant le second certificat, ni avec le Directeur de l’établissement accueillant ce malade, ni avec l’auteur de la demande d’admission ni avec la personne à admettre en soins.

Signature

NB : Ce premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade (c’est-à-dire l’établissement habilité à recevoir des patients en soins psychiatriques sous contrainte).

Hôpital :

Second certificat médical

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers (Art. L3212-1-II-1° du Code de la santé publique)

Le ...à …….heure(s)……

Je soussigné(e),

Nom, prénom……….. Docteur en médecine,

Fonction / Adresse professionnelle………

Certifie avoir examiné :

M., Mme………..

Né(e) le ……… à ………

Demeurant ………

Son état mental à ce jour (description.) :

………

………

………...

O ses troubles rendent impossible son consentement

O son état impose des soins psychiatriques immédiats assortis :

o soit d’une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète,

o soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous une autre forme que l’hospitalisation complète incluant des soins ambulatoires.

J’atteste que je ne suis ni parent ni allié au 4ème degré inclusivement avec le médecin établissant le premier certificat, ni avec le Directeur de l’établissement accueillant ce malade, ni avec l’auteur de la demande d’admission ni avec la personne à admettre en soins.

Signature

NB : ce second certificat médical peut émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement accueillant le malade (c’est-à-dire l’établissement habilité à recevoir des patients en soins psychiatriques sous contrainte).

Hôpital :

Certificat médical pour l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence (article L3212-3 du Code de la santé publique)

Le ...à …………. heure(s)……….

Je soussigné(e)……….. Docteur en médecine,

Certifie avoir examiné :

M., Mme………..

Né(e) le ……… à ………

Demeurant ………

Et présentant les troubles suivants ainsi que l’urgence et le risque d’atteinte à l’intégrité du malade :

Ces troubles rendent impossible le consentement du patient.

Son état impose des soins psychiatriques immédiats et il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade en application de l’article L3212-3 du Code de la santé publique.

J’atteste que je ne suis ni parent ni allié au 4ème degré inclusivement avec le Directeur de l’établissement accueillant ce malade, ni avec l’auteur de la demande d’admission ni avec la personne à admettre en soins.

Signature

Hôpital :

DECISION D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES

Le directeur de l’établissement de santé ou son représentant………...……….

VU le code de la santé publique et notamment les articles L. 3212-1 et L. 3212-2, et le cas échéant L. 3212-3

 SOIT soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SDT) VU la demande de soins en date du …

VU le premier certificat médical en date du … établi par le docteur … médecin [ne pouvant exercer dans l’établissement accueillant le malade] compétent au titre de l'article L. 3212-1 II 1° au (nom de l’établissement de santé le cas échéant distinct, de l’établissement d’accueil et commune d’implantation)

VU le deuxième certificat médical en date du … établi par le docteur … médecin compétent au titre de l'article L. 3212-1 II 1° au (nom de l’établissement d’accueil : le second certificat peut être établi par un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil)

 SOIT soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence (SDTU) VU la demande de soins en date du …

VU le certificat médical en date du … établi par le docteur … médecin compétent au titre de l'article L. 3212-1 II 1° au … (nom de l’établissement d’accueil : ce certificat peut être établi par un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil)

 SOIT soins psychiatriques en cas de péril imminent (PI)

VU le certificat médical en date du … établi par le docteur … médecin [ne pouvant exercer dans l’établissement accueillant le malade] compétent au titre de l'article L. 3212-1 II 1° au (nom de l’établissement de santé le cas échéant distinct, de l’établissement d’accueil, et commune d’implantation)

A l’égard de :

M, Mme. ……….

Né le ………. à ………

Adresse ………

Considérant qu’il résulte du contenu du certificat médical du docteur…, joint au présent arrêté et dont je m’approprie les termes, que les troubles mentaux décrits et présentés par M., Mme … nécessitent des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète et rendent nécessaire son admission en soins psychiatriques (certificats médicaux joints à la présente décision) ;

DECIDE

Article 1 - Est ordonnée l'admission en soins psychiatriques sous la forme initiale d’une hospitalisation complète de M. … au sein du site hospitalier …, [si utile : le cas échéant après admission provisoire au sein de …(nom de l’établissement de santé ayant accueilli le patient en urgences, en application de l’article L. 3211-2-3, et commune d’implantation)].

Article 2 - Par décision du directeur, sur proposition médicale ou de la commission départementale des soins psychiatriques ou de l’une des personnes mentionnées au II de l’article L. 3212-1, il peut être mis fin à tout moment aux soins psychiatriques.

Article 3 – Le directeur de l’établissement de santé d’accueil est chargé de l'exécution de la présente décision, dont avis sera adressé au préfet (article L. 3212-5 du Code de la santé publique), aux procureurs de la République de (TGI dans le ressort duquel est situé l’établissement de santé d’accueil du patient et TGI dans le ressort duquel le patient a sa résidence habituelle) à la commission des soins psychiatriques [et le cas échéant à la personne ayant demandé les soins] dans les conditions prévues à l’article L. 3212-5.

Article 4 – La présente décision a été notifiée au patient (voir pièce jointe).

Article 5 – Les voies de recours sont les suivantes :

Concernant LA REGULARITE ET LE BIEN-FONDE DE LA MESURE : devant le juge des libertés et de la détention du tribunal de grande instance de (TGI dans le ressort duquel est situé l’établissement d’accueil)

Fait à ……….., le ……….

60 – L’admission en soins psychiatriques en cas de péril imminent

Dans le document Antalgiques opioïdes : l’ANSM publie un état des lieux de la consommation en France - Point d'Information - APHP DAJDP (Page 158-165)