RESULTATS DE L’ETUDE REALISEE EN 2015 PAR LE CNOM SUR L'ANNEXE V DE LA DIRECTIVE 2005/36/CE CONSOLIDEE RELATIVE A LA RECONNAISSANCE DES QUALIFICATIONS

Le CNOM a mené une étude sur l'annexe V de la directive 2005/36/CE consolidée relative à la reconnaissance des qualifications, auprès des 32 pays membres (dont les 28 pays membres de l’UE) du réseau européen des autorités médicales compétentes (ENMCA : European Network of Medical Competent Authorities). Publiée en 2015, cette enquête est en cours d’actualisation en 2017, et intègrera ultérieurement la réforme en cours en France pour le troisième cycle.

Cette enquête permet de comparer les réponses de 21 pays (19 pays membres de l’UE, ainsi que la Norvège et la Suisse) concernant la durée des formations de 3ème cycle aux spécialités médicales.

Il est tout d’abord intéressant de noter qu’avec 41 filières qualifiantes (44 après la réforme), la France s’inscrit dans le cadre européen, sans que le nombre de filières qualifiantes apparaisse excessif. Certes l’annexe V de la directive et ses 55 spécialités sont parfois obsolètes ou redondantes. Ainsi l’annexe distingue 3 spécialités : « dermato-venerology » d’une durée minimum de 3 ans, reconnue presque partout, « dermatology », et « venerology » d’une durée minimum de 4 ans, distinguées par quelques pays dont Royaume-Uni et Irlande. Ou par exemple les deux spécialités « diagnostic radiology » (reconnue partout), et « radiology » (reconnue par 9 pays qui reconnaissent aussi la précédente spécialité), d’une durée minimale 4 ans.

La France reconnaît ainsi 39 spécialités sur 55, certaines filières françaises ne figurant pas dans l’annexe V, telles la réanimation médicale. En sus de la biologie médicale (clinical biology), 5 sur-spécialités biologiques figurent (biological chemistry, biological haematology, immunology, microbiology-bacteriology, pharmacology), non qualifiantes en France.

Aussi bien, les 16 spécialités non reconnues par la France sont faiblement reconnues par les autres Etats répondants, hormis pour 4 spécialités, microbiology-bacteriology et pharmacology, communicable diseases et child psychiatry (respectivement 16, 15, 16 et 18 répondants sur 21). Et les 16 spécialités les moins reconnues en Europe (moins de 13 répondants sur 21 dans cette enquête) sont en général non reconnues par la France, hormis 4 spécialités : stomatology (2 répondants mais 11 pays reconnaissent dental, oral and maxillofacial surgery durée minimale 4 ans), clinical biology (9 répondants mais certains pays qualifient aussi dans les sur-spécialités biologiques come l’Allemagne, contrairement à la France), chirurgie digestive et viscérale (6 répondants mais les autres l’incluent probablement en general surgery) et chirurgie maxillo-faciale (9 répondants, cf. la remarque sur stomatology).

La cohérence des champs de spécialités étant globalement observée, l’enseignement principal de l’enquête de 2015 est que tous les pays répondants respectent les durées minimales de formation de médecin spécialiste, fixées par la directive à 3 ans, 4 ans ou 5 ans, à une exception près81. Par ailleurs, la France figure souvent (19 spécialités sur 39 réponses, soit la moitié des spécialités reconnues en France) dans le groupe de pays où la durée de formation est la plus courte, et le plus souvent au minimum fixé par la directive, à deux exceptions près82. Le Royaume-Uni figure très souvent dans le groupe de pays où la durée de formation est la plus longue, avec un allongement sensible par rapport aux durées les plus courtes et aux durées minimales de la directive. Le Royaume-Uni reconnaît 45 spécialités sur 55 et se situe dans 31 cas sur 45, à la durée la plus longue.

Le groupe des pays à formation de spécialiste courte est constitué de la Bulgarie, l’Estonie, la France, la Lettonie, et la Roumanie, avec respectivement 75 à 80 % des formations reconnues à la durée minimale.

Le groupe des pays à formation longue est constitué de l’Irlande et du Royaume-Uni, à un moindre degré de l’Autriche, du Portugal et de la Norvège, qui ont respectivement 24 et 31 spécialités avec la durée de formation la plus longue, puis 13, 12 et 9 spécialités pour les trois pays suivants cités.

L’Allemagne, la Suisse, le Danemark et la Hongrie ont 4 ou 3 spécialités à la durée la plus longue seulement.

Apparaissent enfin en position médiane Belgique, Finlande et Pays-Bas, Chypre, Pologne et Slovénie.

Il convient d’indiquer que la durée minimale de formation fixée par la directive s’étage de la façon suivante :

 3 ans pour 10 spécialités dont la médecine générale (general practice/family medecine) reconnue par 16 pays sur 22, et les spécialités suivantes : allergology et stomatology, faiblement reconnues (10 et 2 pays sur 21), anesthetics, dermato-venereology, endocrinology, general haematology, ophtalmology, ORL, physiotherapy (médecine physique et réadaptation en France), bien reconnues par 85 à 100 % des 21 pays répondants. Les réponses pour la médecine générale méritent d’être détaillées : 8 pays sur 16 dont la France sont au minimum de 3 ans, un pays indique 3 ans et demi (Autriche), trois pays indiquent 4 ans (Irlande, Chypre, Pologne), trois pays nordiques indiquent 5 ans (Danemark, Suède, Norvège) et la Finlande 6 ans, le Royaume-Uni n’a pas répondu de façon exploitable. Pour les autres spécialités, la durée minimale de 3 ans n’est observée que dans un seul pays (Lettonie pour 5 spécialités et Estonie pour 3 spécialités).

 4 ans pour la majeure partie des spécialités soit 31 spécialités médicales, dont une seule la gynécologie-obstétrique s’apparente à une discipline chirurgicale.

 5 ans pour 14 spécialités dont 10 sont les spécialités chirurgicales et 4 des spécialités médicales (médecine interne / general (internal) medecine), l’oncologie médicale, la neuropsychiatrie (spécialité reconnue uniquement en Belgique, Allemagne et Autriche), et enfin la médecine d’urgence (accident and emergency medecine), reconnue dans 9 pays mais pas en France, et qui comprend une part de chirurgie d’urgence et ne correspond donc pas au nouveau DES de médecine d’urgence (non chirurgical).

81 Selon la réponse de la Roumanie, la santé publique (community medecine) est formée en 3 ans, au lieu des 4 ans fixés par la directive.

82 Selon la réponse française, la stomatologie (reconnue uniquement en France et au Portugal) est formée en 4 ans (5 au Portugal) au lieu du minimum de 3 ans fixé par la directive, et la chirurgie digestive et viscérale (gastroenterological surgery), reconnue par 6 pays seulement, est formée en 6 ans, comme dans les autres pays répondants à l’exception de la Norvège qui indique 7 ans, au lieu du minimum de 5 ans fixé par la directive.

Dans le cadre de cette enquête, deux comparaisons pertinentes peuvent être menées, entre la France et l’Allemagne, d’une part, entre la France et le Royaume-Uni, d’autre part.

Entre la France et l’Allemagne, les formations de 35 spécialités comparables, hors médecine générale, sont égales dans 40 % des cas (14 cas d’égalité, seule l’urologie étant théoriquement plus courte d’un an en Allemagne, et plus courte d’un an que toutes les autres chirurgies, pour lesquelles il y a égalité), et plus longues en Allemagne d’un an ou deux (12 cas83 un an et 8 cas84 deux ans).

Sans pondérer par les effectifs des filières, on peut estimer à presque un an la différence de formation, plus longue en Allemagne.

D’autres sources, dont les fiches Euroguidance, indiquent en revanche une durée de spécialisation de 5 ans pour la médecine générale en Allemagne.

Entre la France et le Royaume-Uni, l’écart est encore plus important sur les 34 spécialités comparables, hors médecine générale :

 Seules 3 spécialités ont la même durée de formation : diagnostic radiology, anapath, médecine interne ;

 Seules 4 spécialités n’ont qu’un an de plus au Royaume-Uni : ophtalmologie, gériatrie, néphrologie, oncologie médicale ;

 La moitié des spécialités exactement (17 sur 34 dont 7 spécialités chirurgicales85) ont deux ans de plus au Royaume-Uni ;

 7 spécialités86 ont 3 ans de plus et la pédiatrie a 4 ans de plus au Royaume-Uni.

Au total, les formations de spécialité britanniques sont plus longues de 2 ans en moyenne qu’en France.

D’autres sources indiquent une durée de formation de 3 ou 4 ans pour la médecine générale.

Ces écarts de durée peuvent naturellement être analysés par spécialité, notamment pour celles focalisant l’attention de la mission (cardiologie, HGE, néphrologie, pneumologie, pédiatrie) :

 Pour la cardiologie, seuls 3 pays dont la France sont à la durée minimale de 4 ans fixée par la directive (Bulgarie et Lettonie), 4 pays sont à 5 ans (Estonie, Hongrie, Roumanie, Suède), la majorité des pays répondants (10 sur 19) sont à 6 ans et 2 (Royaume-Uni et Norvège) sont à 7 ans ;

 Pour l’hépato-gastro-entérologie, 5 pays dont la France sont à la durée minimale de 4 ans fixée par la directive (Bulgarie, Estonie, Lettonie et Roumanie), 2 pays sont à 5 ans (Hongrie, Suède), la majorité des pays répondants (12 sur 21) sont à 6 ans et deux (Royaume-Uni et Norvège) sont à 7 ans ;

 Pour la néphrologie (renal diseases), 5 pays dont la France sont à la durée minimale de 4 ans fixée par la directive (Bulgarie Estonie Lettonie et Roumanie), 3 pays sont à 5 ans (Hongrie, Royaume-Uni, Suède), la majorité des pays répondants (10 sur 19) sont à 6 ans et seule la Norvège est à 7 ans ;

83 Dermato-vénérologie, Hémato, MPR, santé publique, neurologie, médecine nucléaire, santé au travail, pédiatrie, anapath, psychiatrie, chirurgie générale et neurochirurgie.

84 Endocrinologie, cardiologie, biologie médicale, HGE, génétique, néphrologie, pneumologie, rhumatologie.

85 Neurochir et chirurgies ortho, péd, plastique, thoracique, urologie, vasculaire, et 10 spécialités médicales : AR, endocrino, hémato, santé publique, génétique, santé au travail, psy, radiothérapie, pneumo, rhumato.

86 ORL, cardiologie, HGE, neurologie, médecine nucléaire, GO, chirurgie générale.

Pour la pédiatrie, 5 pays dont la France avant réforme sont à la durée minimale de 4 ans fixée par la directive (Bulgarie Chypre Estonie Lettonie), la majorité des pays (11 sur 21) sont à 5 ans (rejoints par la France après réforme), 3 pays sont à 6 ans (Autriche, Portugal, Finlande), l’Irlande est à 7 ans et le Royaume-Uni à 8 ans ;

 Pour la pneumologie (respiratory medicine), 5 pays dont la France avant réforme sont à la durée minimale de 4 ans fixée par la directive (Bulgarie Estonie Lettonie et Roumanie), 4 sont à 5 ans (Chypre, Hongrie, Pologne, Suède), rejoints par la France après réforme, la majorité des pays (10 sur 21) est à 6 ans. Le Royaume-Uni à 7 ans et le Danemark à 8 ans.

Dans le document Répondre aux besoins de santé en formant mieux les médecins : propositions pour évaluer et réviser le troisième cycle des études médicales - APHP DAJDP (Page 113-121)