Certains publics ont pour autant des besoins spécifiques nécessitant une prise en charge particulière. Nous citerons ici les personnes vieillissantes durablement à la rue mais trop jeunes pour entrer en maison de retraite et les malades psychiatriques non stabilisés. Pour cela nous proposons un dispositif innovant dans le cadre d’un projet «chez soi d’abord ».
Recommandations :
• Appliquer les recommandations du rapport Pinte
• Obliger à la création de logements sociaux par l’augmentation des amendes pour
les municipalités qui ne respectent pas la loi SRU. Après 2 ans d’amende condamner les élus à une clause de non-éligibilité de 5 ans.
• Les personnes sans chez soi durablement installées à la rue, ou présentant des
pathologies psychiatriques ou somatiques chroniques ne doivent plus relever durablement des dispositifs d’urgence sociale
• Elargir le cinquième risque à la reconnaissance d'un droit universel à
l'évaluation des besoins d'accompagnement pour les personnes sans chez soi citées ci-dessus.
• Inciter la CNSA à prendre en compte la question des personnes sans chez soi
dans ses recherches et ses actions.
• Affirmer que l’accompagnement et l’accès au logement doivent être menés de
pair et sur la durée, la notion de stabilisation étant évaluée avec la personne.
• Accompagner et soutenir les démarches collectives d’accès vers le logement des
personnes sans chez soi : mise à disposition de locaux par les municipalités, démarche d’accompagnement de projet via une association, encouragement des démarches citoyennes.
La démarche du « chez soi d’abord » et les expériences de programmes housing first à l’étranger
« Un chez soi d’abord » (ou housing first en anglais) constitue un modèle innovant et relativement récent en matière de politique sociale destinée à apporter une réponse efficace au problème des personnes sans-abri.
Cette démarche part d’un constat partagé par nombre de professionnels de la santé et du social qui interviennent auprès des personnes sans chez soi et particulièrement auprès de celles sans domicile fixe. Ce n’est pas seulement d’un toit dont ont besoin les personnes pour se rétablir et aller mieux, mais d’un « chez soi », intégré dans la cité, qui procure intimité, sécurité et stabilité… bref, un véritable logement comme tout un chacun, et pas seulement un hébergement ou un abri.
Une des plus grandes erreurs des politiques de lutte contre les exclusions est de faire peser une sorte d’injonction paradoxale sur les épaules des personnes sans domicile. Celles-ci sont considérées comme un public « captif », qu’il faut à tout prix protéger et assister, sans jamais croire que ces personnes peuvent et doivent être des citoyens comme les autres, ni leur donner l’opportunité de faire valoir leurs compétences et développer leur autonomie. Dans le même temps, leur sont souvent opposées, de façon plus ou moins explicite, des exigences préalables à leur prise en charge (et notamment à leur accès à un logement pérenne) : une bonne observance thérapeutique, un sevrage, etc. Ces exigences ne sont pas dénuées de jugement moral dans le sens où elles visent toujours l’« autre », le « différent ». Elles participent activement à mettre à distance la personne sans domicile qui demande de l’aide et qui doit, sans cesse et toujours, « montrer patte blanche ». Or il ne s’agit pas seulement d’un mécanisme symbolique mobilisé par les aidants (soignants ou travailleurs sociaux) dans leurs interactions avec les personnes sans domicile, mais également – de façon systémique - d’un mécanisme discriminatoire qui alimente l’exclusion, dès lors que ce sont ceux qui en ont le plus besoin qui sont le plus tenus à l’écart d’un logement pérenne.
Il n’est pas question, dans cette démarche du « chez soi d’abord », de nier les précautions et l’accompagnement spécifique qui lui sont nécessaires, notamment quand elle concerne des personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères ou dépendantes à l’alcool ou d’autres psychotropes, bien au contraire. Mais il s’agit également de retourner le stigmate : dans la population générale, depuis quand et à quel titre l’alcoolisme et la maladie mentale devraient-ils exclure une personne de son logement ? Il s’agit enfin et surtout de retourner la conditionnalité : ce n’est pas au malade de faire la preuve de sa bonne conduite - et/ou au médecin de le « stabiliser » préalablement - pour retrouver les conditions minimales d’une vie digne mais à l’action sociale de lui fournir ces conditions minimales (un chez soi) à partir desquelles il pourra se rétablir, et le médecin lui fournir les soins qu’il nécessite.
De nombreuses expériences qui se sont fondées sur cette nouvelle posture et ce pari (selon lequel « même » les personnes sans abri atteintes de troubles psychiatriques sévères pouvaient retrouver une autonomie et un statut de citoyen, s’intégrer dans la cité et se rétablir) ont été validées scientifiquement, aux Etats-Unis et au Canada notamment. Leur approche est devenue une stratégie de référence des politiques de santé mentale pour les personnes sans abri dans de nombreux pays (en Amérique du Nord, mais également aussi au Royaume-Uni, au Danemark ou en Scandinavie) avec des modes opératoires et des applications pratiques divers.
Un rapide historique du « housing first »
Lancé par Sam Tsemberis, un psychologue clinicien new-yorkais, le modèle Housing First a
été mis en place à partir de 1992 par l’organisation sans but lucratif « Pathways to Housing »
[Les chemins vers le logement]. Il repose sur l’idée d’une priorité donnée au logement pour les personnes sans-abri, même si elles abusent d’alcool ou de substances, au principe que le logement est un droit fondamental. Au départ, tous les participants à ce programme sont sans-abri et ont fait l’objet d’un diagnostic psychiatrique. La plupart consomment des drogues ou de l’alcool, ou les deux. Le programme ne refuse aucune personne au prétexte qu’elle ait un passé de violence et/ou d’incarcération. Les conditions d’inscription dans le programme ne comptent que deux exigences. D’abord, le participant doit accepter de s’inscrire dans un programme de gestion budgétaire avec le personnel, en vertu duquel 30% de son revenu est consacré au logement. Ensuite, le participant doit accepter au moins deux visites par mois du personnel à son appartement.
Les personnes ont un accès permanent à une équipe multidisciplinaire de « traitement communautaire actif » (TCA) dirigée par un psychiatre et qui comporte un travailleur social, un formateur professionnel, un travailleur en toxicomanie, une infirmière praticienne et un travailleur social spécialisé dans le logement. L’abstinence n’est ni une condition, ni même une attente du programme (l’organisation appuie une perspective de réduction des dommages et offre ses propres groupes de soutien à la réduction des dommages). Il offre du conseil et de l’accompagnement (councelling) en matière de toxicomanie et aide les personnes qui le désirent à s’inscrire à un programme de cure (bien entendu, un appartement leur est également garanti à leur sortie de cure s’ils choisissent cette option).
Aux Etats-Unis, le modèle housing first est de plus en plus populaire auprès des décideurs au regard des résultats obtenus, notamment et y compris en matière de réduction des coûts financiers. Dans le Massachusetts, par exemple, l’organisation « Denver logement » offre des logements à travers cette approche à plus de 200 personnes sans-abri chroniques. L’étude menée en 2006 y a montré une réduction significative de l'utilisation des services d'urgence par les participants au programme ainsi qu'une amélioration de leur état de santé. En termes de coûts, ceux liés aux recours aux urgences ont été réduits en moyenne de 34%, ceux liés aux hospitalisations de 66 %… et ceux liés aux incarcérations de 76% ! D’après cette étude, les trois quarts (77%) des personnes qui entrent dans le programme continuent à y êtres logés au bout de 2 ans de recul. Dans le projet new-yorkais, 96% des personnes sont encore dans leur logement après 6 mois et 87% après 4 ans10. En août 2007, le Département américain du logement et du développement urbain a annoncé une baisse de 30% du nombre de personnes sans-abri chroniques vivant dans la rue ou dans des refuges (de 176000 personnes en 2005 à 124000 en 2007). Ce succès a été attribué aux programmes housing first.
Ce n’est que depuis quelques années que le gouvernement Canadien, à son tour, prend la même orientation en faisant passer les personnes sans domicile directement des refuges dans un logement permanent. En février 2005, le programme « Streets to Homes » (S2H) [De la rue à un logement] est lancé à Toronto puis dans un second temps une expérimentation du programme « housing first ». La santé mentale des personnes sans domicile est une préoccupation forte au Canada. En 1998-1999, une enquête de l’Institut de la statistique du Québec montre que 50% des personnes itinérantes souffrent ou ont souffert de troubles mentauxviii et souligne également les difficultés de recours aux soins de ces personnes : la
viii Cette enquête retrouvait les fréquences suivantes : 32,8% de dépressions majeures, 9,7% de troubles bipolaires, 13,8% de schizophrénie.
population sans domicile ne connaît pas les réseaux de soins, le contact avec le système de santé se fait par les urgences hospitalières en cas d’épisode aigu. En 2007, l’Institut Canadien d’Information sur la Santé publie le rapport « Améliorer la santé mentale des Canadiens : Santé Mentale et itinérance ». Celui ci présente des orientations politiques fortes et des programmes spécifiques pour améliorer la santé mentale des sans domicile. L’objectif est de proposer un logement stable à partir de deux modèles : le Treatment First et le Housing First sont articulés pour fournir aux itinérants un logement tout en tenant compte de leur santé mentale. Le premier modèle s’adresse aux locataires pour proposer à ceux qui en ont besoin un suivi psychiatrique, un traitement et un accompagnement pour les personnes souffrant d’addictions. Un logement permanent est offert aux participants arrivant à la fin du programme. Pour le second modèle, l’accès au logement est immédiat dans un esprit de réduction des risques, accompagné d’un suivi.
Les programmes de santé communautaire constituent la seconde proposition canadienne pour la promotion de la santé mentale des personnes itinérantes. Ils proposent des services de liaison externe par le biais d’équipe « précarité » communautaire spécialisée en santé mentale sur le principe d’un logement collectif pour les individus concernés. Ces équipes pluridisciplinaires se composent d’acteurs formés aux problèmes spécifiques et variés de ce public hétérogène. Elles comptent des intervenants en toxicomanie, des praticiens en psychiatrie, des infirmiers et des médecins, des travailleurs sociaux, des psychologues et des ludothérapeutes. Elles proposent leurs services aux personnes directement ou aux partenaires missionnés auprès de ce public. Les interventions favorisent l’accès aux soins (y compris à la prise en charge des addictions) et au logement communautaire ainsi que l’accès à la culture. Elles forment des équipes de traitement communautaire dynamiques capables d’intervenir pour la gestion des épisodes aigus ou pour gérer les cas critiques (les personnes avec des troubles graves, difficiles à stabiliser). Un complément à ces différents programmes consiste à organiser des moments de débat avec les intéressés autour de la promotion de la santé mentale. Il s’agit de fonder les décisions sur des besoins en abordant les déterminants de santé, de juger des changements et de l’efficacité des interventions, d’impulser de nouvelles stratégies d’intervention et d’encourager des initiatives et des pratiques citoyennes.
Selon, J.P. Bonin, Professeur en soins infirmiers à Montréalix, « le projet Chez soi part du constat que, au Québec, 60 % des sans-abri présentent des problèmes mentaux durant leur vie (dont 71 % la dernière année), 66 % souffrent de toxicomanie et 56 % n’utilisent aucun service de santé, souvent par méfiance. […] Le modèle housing first a été créé à New York et développé dans 200 villes. Il vise à mettre fin à l’itinérance et à réintégrer les personnes dans la vie communautaire et le système de santé. […] A Montréal, une analyse des coûts montre que ces derniers seraient rapidement absorbés au regard des 7741 lits déjà existants et des économies réalisées par rapport aux traitements ordinaires et aux frais des institutions correctionnelles. […] La justice sociale et le concept de rétablissement sont placés au cœur du dispositif. Un logement est proposé, mais tous les sans-abri ne l’acceptent pas, craignant parfois de perdre un réseau social. Un suivi est prévu après l’installation et des sous projets pourraient s’intéresser à la recherche d’un travail ou d’une activité selon le souhait de la personne. Les pairs ont été mis en avant dès le début des discussions et ont aidé à concevoir le projet. Ils sont rémunérés comme les autres salariés ».
Encadré n°18 : Les coûts et les économies induites d’un programme « chez soi d’abord ». Au-delà de leur efficacité plus grande en termes d’amélioration de la santé et de la qualité de vie des personnes, les programmes canadiens housing first représentent un coût identique voir inférieur à celui du fonctionnement habituel, comme le montre l’exemple ci-dessous.
Tableau 9. Coûts d’un programme housing first dans une province canadienne en 2008 (en million de dollars canadiens)
Status quo Housing first Impact net
Coûts du capital (investissement
total) 0 784,0
+784,0 Coûts du capital (équivalent annuel) 0 30,5
+30,5 Coûts de l'hébergement et du soutien
(accompagnement) 50,6 198,7
+148,1 Coûts des institutions correctionnelles
et de santé 644,3 433,0
-211,3
Coût total 694,9 662,1 -32,8
Source : Patterson et al, 2008.
Les principes du « chez soi d’abord »
Aujourd’hui les programmes housing first sont expérimentés par d’autres pays : le Danemark
constitue un exemple en Europe avec ses « freak houses for freak people » (ou « maisons atypiques pour personnes atypiques ») que nous n’aborderons pas ici. Des variations peuvent s’observer d’un programme à l’autre en fonction des pays, mais les principes fondamentaux du « chez soi d’abord » sont respectés à savoir :
• Un accès immédiat à un logement permanent pour les personnes sans-abri durablement à la rue et présentant des troubles mentaux, sans préalable ni exigence quant à leur sobriété ou à leur consommation de substances ;
• L’assurance que les gens qui ont été aux prises avec la maladie mentale et l’itinérance participent à la planification et la prestation de toutes les formes de soutien ;
• La réduction des dommages liés à la vie dans la rue, à la consommation d’alcool et de drogues. Il s’agit bien de diminuer les préjudices causés par les consommations et non d’exiger l’abstinence.
• Un suivi adapté aux besoins de chaque personne mené par une équipe pluridisciplinaire de traitement communautaire, mais également divers services permettant ainsi aux personnes qui n’ont pu profiter des méthodes traditionnelles de prendre part au programme.
Le développement de projets « chez soi d’abord » en France Recommandations
Nous proposons un programme expérimental national sur 5 sites sur 4 ans, qui s’inspire du programme « sans chez-soi » du Canada, en tentant compte des réalités françaises, bien différentes, tant d’un point de vue culturel qu’organisationnel et politique.
0bjectifs
Réaliser un programme expérimental « un chez soi d’abord » afin de :
1. Produire des preuves visant, dans un deuxième temps, à la mise en place d’une politique nationale efficace, susceptible de favoriser la stabilité du logement et d’améliorer la santé et le bien-être de toutes les personnes sans-abri.
2. Cerner les approches rentables permettant d’intégrer l’accompagnement au logement et d’autres formes d’accompagnement et de services ou d’autres conditions de réussite qui favorisent les changements positifs à long terme de la qualité de vie des populations visées.
3. Contribuer à l’élaboration de pratiques exemplaires et de leçons apprises qui pourront êtres appliquées dans le cadre d’efforts futurs visant la santé mentale, la santé somatique et le sans-abrisme en France.
4. Créer les capacités d’offrir des programmes et de procéder à des évaluations qui perdureront après les projets.
Méthodes
Il s’agira de transposer, en l’adaptant, le programme actuel Canadien. La méthodologie canadienne est décrite plus longuement en Annexe. Nous résumons ici les grands principes :
Modèle donnant la priorité au logement • Culture axée sur le rétablissement
• Fondé sur le choix de tous les services par le consommateur
• Seules exigences : revenu versé directement pour le loyer; visite au moins une fois par semaine pendant une période déterminée d’avance (soutien de suivi)
• Suppléments de loyer pour les personnes ayant obtenu un logement sur le marché : les participants payent 30 % de leur revenu ou la partie de l’aide sociale qui couvre le logement • Caractère volontaire des services de traitement et de soutien – cliniciens et fournisseurs de
services situés à l’extérieur du site
• Droits juridiques de tenance à bail (pas de bail principal) • Aucune condition liée à l’aptitude à tenir un logement
• Les responsables du programme facilitent l’accès au bassin de logements
• Les appartements sont des habitations indépendantes principalement dans des endroits dispersés
• Les services sont personnalisés, y compris la prise de mesures d’adaptation culturelle • Réduction des répercussions négatives de la consommation de drogues
• Disponibilité de services d’ameublement et possiblement d’entretien • L’hébergement n’est pas lié à une promesse de suivre des traitements
(TCD – besoins élevés) Pathways
(GCI – besoins modérés) Streets to homes
• Équipe de TCD axée sur le rétablissement • Ratio client/employé de 10 pour 1 ou moins, y
compris un psychiatre et une infirmière • Les employés du programme participent
étroitement aux admissions et aux congés des hôpitaux
• Les équipes se rencontrent quotidiennement et incluent au moins un spécialiste des services d’entraide
• Services d’urgence sept jours sur sept et 24 heures sur 24
• Gestion de cas intensive pendant au moins un an une fois un logement trouvé
• Ratio client/employé de 20 pour 1 ou moins
• Efforts intégrés de plusieurs travailleurs et organismes
• Les travailleurs accompagnent les clients à leurs rendez-vous • Affectation centralisée et
conférences mensuelles sur les dossiers
Pour les personnes ayant des besoins élevés, la méthode d’accompagnement utilisée est celle développée par Stemberis à New York, qui s’appelle Pathways. Pour les personnes ayant des besoins modérés, la méthode d’accompagnement utilisée est Streets to homes développée au Canada.
Population cible 2 critères :
Sans chez soi : sans chez soi absolu, mal-logé, exclu Besoin : élevé et modéré
Taille des échantillons 3 échantillons « action » 100 avec des besoins élevés 100 avec des besoins modérés
100 avec des caractéristiques ou des besoins particuliers (femmes, étrangers, alcooliques, jeunes, sortant de prison, personnes âgées ou vieillissantes, ou encore atteintes de démence) selon les sites
3 échantillons « témoins » 100 avec des besoins élevés 100 avec des besoins modérés
100 avec des caractéristiques particulières (voir ci-dessus) selon les sites Nature des données récoltées pour l’évaluation
A titre d’exemple, les variables individuelles suivantes devraient être recueillies :
Domaines Variables Instruments proposés/éventuels
Logement Stabilité (objective et perçue) Residential Time-Line Follow-Back Inventory (Tsemberis 2007) État de santé Mentale
Physique
Colorado Symptom Index (CS) (Ciarolo 1981) ou
Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire (PDSQ (Zimmerman 2001)
Échelle des problèmes de toxicomanie — Global Assessment of Individual Needs (GAIN) (Conrad/Dennis 2007) EQ-5D (échelle visuelle analogue) Fonctionnement Autonomie
Réaction au stress Gestion des finances
Activités sociales constructives
Multnomah Community Ability Scale (MCAS) (Baker 1994)
Qualité de vie Qualité de vie générique EQ-5D
Démêlés avec le système de justice pénale et coûts
Temps passé dans des conditions restrictives, nombre d’accusations, nombre de plaintes, nombre de comparutions devant un tribunal, nuits passées en prison ou renvois et incidents critiques
Listes de vérification des événements importants et des coûts normaux
Recours au système de santé et coûts
Visites à l’urgence,
hospitalisations, visites pour des soins primaires ou spécialisés
Calendrier du recours aux services de santé réguliers, par exemple, coûts réguliers
Organisation en fonction des réalités du terrain français Les acteurs nécessaires sur chaque site sont :
-Des associations d’usagers de la psychiatrie et de drogues impliquées sur les questions de précarité et connaissant la RDR.
-Des Equipes mobiles psychiatrie précarité ou équivalent (PASS mobile, équipe RDR de proximité), au fait des questions de santé communautaire et les équipes hospitalières partenaires (secteur psychiatrie, PASS, urgences psychiatriques et somatiques)
-Des programmes « médiateurs de santé » intégrés au programme « chez soi d’abord »