Les résultats issus de la cohorte sont discutés dans l’article princeps de cette étude (Early
incidence of occupational asthma in the bakery, pastry and hairdressing sectors) et ceux de
l’étude cas-témoin ont fait l’objet d’un second article (Diet, occupational exposure and early
asthma incidence among bakers, pastry makers and hairdressers). Nous proposons ici de
détailler les grandes lignes de notre discussion. 1. Incidence de l’asthme professionnel
L’objectif principal de cette étude consistait à explorer l’incidence précoce de l’asthme professionnel dans deux secteurs à risque. Notre étude a mis en évidence des taux d’incidence de l’asthme professionnel supérieurs à ceux retrouvés dans la littérature. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette différence. Dans notre étude, l’ancienneté des travailleurs est relativement faible (médiane = 6,5 ans) par rapport aux autres études d’incidence. La méthodologie retenue ne souffre pas du biais du travailleur sain, biais de sélection généralement retrouvé dans les études transversales responsable d’une sous-évaluation de l’incidence et de la prévalence de la maladie. D’autres éléments de notre méthodologie peuvent également expliquer ces différences d’incidence : la sollicitation des jeunes travailleurs (par opposition aux études se basant sur des éléments déclaratifs), les critères diagnostiques de l’asthme professionnel ou des différences dans les pratiques professionnelles.
En se basant sur la date d’apparition des symptômes respiratoires, respectivement 50% et 57% de l’ensemble des cas d’AP visités sont survenus au cours des 3 premières années d’exposition chez les boulangers-pâtissiers et les coiffeurs de notre étude. Ces pourcentages observés sont propres à la durée de suivi (approximativement 12 ans)6. D’un point de vue préventif, ils soulignent l’intérêt de renforcer le dépistage de l’AP dans ces secteurs à risque, notamment lors des premières années d’exposition [208] et ce dès la fin de la période d’apprentissage.
Un aspect que nous n’avons pas encore développé concerne le processus différentiel de sortie du métier en raison des signes d’AP selon la filière. Les possibilités de reclassement ne sont pas les mêmes chez les boulangers-pâtissiers et chez les coiffeurs. Comme nous l’avons constaté lors des visites, certains boulangers qui développèrent des symptômes d’asthme du fait de leur exposition professionnelle purent continuer à exercer dans le secteur en acceptant de modifier leur activité (en effectuant des tâches moins exposantes, comme les activités de pâtisserie), leur comportement (port de masque, tâches effectuées
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différemment) ou leur environnement (boulangeries industrielles plutôt qu’artisanales). Par l’adoption de ces mesures, les personnes pouvaient contrôler en partie leur exposition et indirectement leurs symptômes. Chez les coiffeurs, le constat fut différent avec notamment une sévérité des symptômes rendant impossible la poursuite dans la profession dans certains cas, et ce malgré de nouvelles tentatives de reprises après plusieurs années d’interruption. En termes de modification de leur activité, leur marge de manœuvre était souvent plus limitée, les techniques constituant une part non négligeable de leur activité. Le port du masque reste sous-utilisé dans cette profession, en partie du fait du contact avec le public. Ce constat pourrait expliquer pour partie les différences dans l’évolution temporelle de l’incidence de l’AP observées dans ces 2 filières.
2. Déterminants de l’asthme professionnel
L’étude cas-témoin avait pour objectif d’identifier des déterminants associés à la survenue de l’AP en fonction de la filière. Par rapport à l’approche longitudinale, elle a permis de prendre en considération l’exposition, au travers de scores construits à partir d’un ensemble de variables caractérisant l’environnement au travail, l’intensité de l’activité et l’organisation du travail, susceptibles d’influencer l’exposition. Cette approche permet aussi de considérer une facette jusqu’ici peu explorée, qui est le régime alimentaire, renseigné par le questionnaire de fréquence Suvimax 2.
Chez les boulangers-pâtissiers, le principal facteur de risque, déjà bien connu, est l’atopie, les sujets atopiques encourant un risque fortement accru de développer un AP (OR=10,07 IC 95% [2.76 – 36.65]). Plusieurs études démontrent que l’existence d’un terrain atopique augmente fortement le risque de développer une sensibilisation IgE-médiée à l’égard des allergènes de la boulangerie [33, 173, 174]. La sensibilisation aux allergènes professionnels constitue une des étapes clés de l’histoire naturelle de l’asthme professionnel [31]. Ainsi, il n’est pas surprenant d’observer une association entre le statut atopique et l’état asthmatique d’origine professionnel. Toutefois, la valeur prédictive de l’atopie est faible vis-à-vis d’une sensibilisation ou d’un asthme professionnel, ne permettant pas de justifier une éviction systématique des sujets atopiques dans cette profession [44]. Chez les coiffeurs, l’atopie n’apparaît pas clairement comme un facteur de risque de l’asthme professionnel, malgré une estimation ponctuelle élevée de l’Odds Ratio (4.94 [0.66 – 36.75]). Cependant, cette absence d’association pourrait résulter d’un manque de puissance statistique (seulement 7 cas chez les coiffeurs). Les résultats sont controversés sur la nature de cette association dans cette profession : Akpinar-Elci et coll. [175] mirent en évidence un excès de risque d’AP chez les coiffeurs atopiques alors que Moscato et coll. [211] ou Munoz et coll. [176] n’ont pas observé d’association entre l’atopie et l’asthme professionnel aux persulfates.
Outre le rôle du statut atopique, le risque de devenir AP serait modulé par la durée d’exposition aux allergènes de la boulangerie. Nos données ne mettent pas en évidence de relation linéaire entre la durée d’exposition et le risque d’AP. Comme nous l’avions déjà démontré avec l’étude sur la cohorte, un excès de risque est mis en évidence chez les sujets du premier groupe ayant la plus faible durée d’exposition (<4,7 ans) comparé à ceux du deuxième groupe (durée d’exposition <6,6 ans) après ajustement sur le statut atopique. Cet excès de risque lors des premières années serait plus le reflet de vulnérabilités individuelles que d’un effet « durée d’exposition » [58]. Dans les deux derniers groupes (durée d’exposition ≥ 6,6 ans), l’ancienneté est associée à une augmentation du risque de développer un AP (la comparaison avec le risque du 1er groupe n’étant plus significative). Chez les coiffeurs, cette association entre durée d’exposition et risque d’AP n’est pas retrouvée. Toutefois, cette absence d’association pourrait ici aussi résulter d’un manque de puissance, un taux d’incidence plus élevé étant observé dans le groupe de plus faible ancienneté.
Concernant le rôle du statut tabagique vis-à-vis de l’AP, les effets restent controversés. Dans une revue de la littérature, peu d’études mettent en évidence un excès de risque d’AP chez les sujets fumeurs alors qu’à l’inverse, de nombreuses études mettent en évidence un risque accru de sensibilisation professionnelle chez les sujets fumeurs exposés au travail à des agents de HPM ou de BPM [177]. Dans notre étude, le statut tabagique n’apparaît pas comme un facteur de risque de l’AP dans les 2 filières étudiées, ni comme un facteur de risque de sensibilisation professionnelle chez les boulangers.
Chez les coiffeurs, nos résultats confirment les résultats d’Akpinar-Elci et coll. [175] qui mirent en évidence un risque accru d’AP chez les coiffeurs fortement exposés ; cette exposition traduit le nombre de techniques (décolorations, colorations, permanentes) réalisées par semaine. Dans une autre étude [214], un excès de risque d’AP, bien que non significatif, est fortement suspecté chez les coiffeurs réalisant fréquemment des techniques de décoloration ou des vaporisations de laque par rapport à ceux effectuant moins fréquemment ces activités. En revanche, nos résultats ne mettent pas en évidence de relation dose-réponse chez les boulangers-pâtissiers. Pour Brisman et coll. [178], le risque de développer un asthme chez les boulangers serait moins dépendant de la dose de poussières de farine inhalée que du fait d’être exposé à ces poussières. Des études ont cependant démontré l’existence d’une relation dose-réponse entre l’intensité de l’exposition et la prévalence de la sensibilisation immunologique aux poussières de farines [208, 209, 215-217] qui constitue une des étapes de l’histoire naturelle de l’AP. Enfin, si selon les filières, l’existence d’un processus différentiel de sortie du métier en raison des signes d’AP
est confirmée, il aurait nécessairement un impact sur l’association avec le score d’exposition des 12 derniers mois au travail.
Parmi les autres déterminants de l’AP, un indice de masse corporelle (IMC) élevé chez les coiffeurs serait associé à un risque accru de développer la maladie (p=0,08). De nombreuses études se sont intéressées au lien pouvant exister entre l’IMC et l’asthme [218-228]. Elles ont pour la plupart démontrées une association positive entre l’IMC et le développement de l’asthme et de l’inflammation des voies aériennes. Dans ces études, la prise de poids survient avant l’apparition de l’asthme ou de ces symptômes suggérant une relation entre ces deux conditions. Les mécanismes sous-jacents de l’association entre IMC et asthme restent méconnus mais des hypothèses sont avancées : altération de la mécanique des voies aériennes, influences hormonales, modifications de la réponse immunitaire, fréquence plus importante de reflux gastro-œsophagiens et facteurs génétiques [179]. A l’inverse, dans une étude de cohorte récente dans laquelle 591 jeunes adultes ont été suivis pendant 20 ans, une association a été retrouvée entre asthme et obésité mais l’analyse multivariée a révélée que l’asthme serait un facteur de risque de l’obésité et pas l’inverse [230]. Dans une revue de la littérature récente [179], un effet sexe est mis en évidence avec un risque d’asthme accru chez les femmes par rapport aux hommes. Cependant, cette différence selon le sexe est toujours très faible et semble être liée au degré d’adiposité chez les femmes [231]. Ainsi, il n’est pas surprenant d’observer une association entre IMC et asthme chez les coiffeurs, population majoritairement féminine et pas chez les boulangers-pâtissiers, population principalement masculine.
Les résultats sur les différences d’apports en nutriments entre cas et témoins, que ce soit dans le secteur de la boulangerie-pâtisserie ou dans la coiffure, doivent être interprétés avec précaution du fait de faibles effectifs (notamment chez les coiffeurs), de la multiplicité des tests et éventuellement de la méthode de recueil de l’information (questionnaire de fréquence alimentaire). Les résultats à venir des dosages biologiques, moins sujets à incertitude, devraient permettre de vérifier la nature de ces associations.