II.I Étude sur la macrosomie fœtale : Populations Cris de l’Est de la Baie-
James
Au nord-ouest de la province de Québec se trouvent les territoires de la Baie-James, d’une superficie de plus de 339 698 km2. La région d'Eeyou Istchee Baie-James (Eeyou Istchee: Cri) occupe
14 131 habitants, selon le ministère des Affaires autochtones et Développement du Nord Canada. La langue crie y est la langue amérindienne la plus répandue au Canada. Le Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie James (C.C.S.S.S.B.J.) gère les services reliés à la santé et aux services sociaux offerts aux membres des neuf communautés de l’Eeyou Istchee. Il organiser le système de santé en partenariat avec le gouvernement du Québec et du Canada par l’instauration de centres Miyupimaatissiun communautaires (CMC). Les CMC assurent la prestation de soins et de services au sein de son territoire sociosanitaire respectif, veille à l’organisation des services de santé en fonction des besoins, des réalités populationnelles et conclut des ententes de complémentarité de services avec des partenaires. Le Réseau Universitaire Intégré de Santé (RUIS), géré par l’Université McGill à Montréal, organise les soins spécialisés, si nécessaire, pour les patients cris à haut risque, notamment les interventions chirurgicales, les suivis de grossesse et les cas de transfert hospitalier.100 Ces
communautés, situées dans des régions rurales éloignées encourent certains problèmes majeurs qui ont des répercussions sur la santé maternelle et reproductive. Les femmes Cris ont difficilement accès aux infrastructures médicales mises à leur disposition.101 Le suivi des soins est irrégulier et souvent mal
adapté à la condition médicale de la patiente. En effet, puisque le service aux patients Cris, offert à Val- D’Or et Chibougamau, est éloigné de leur lieu de résidence, le transfert d’une patiente Cris ne se fait que tardivement vers ces centres. De plus, cet éloignement engendre des difficultés pour un suivi échographique régulier et précoce au cours de la grossesse, les femmes Cris arrivent souvent un mois avant l’accouchement et c’est à ce moment que débute leur suivi. Le manque d’accessibilité aux centres médicaux a plusieurs impacts sur les femmes des Premières Nations et leur nouveau-né, soit
l’augmentation des accouchements prétermes et des complications maternelles et néonatales, ainsi qu’une diminution du poids de naissance.101,102,103 Plus de 46,9% de ces femmes de plus de 35 ans auront
du diabète gestationnel, au cours de leur grossesse. Les populations Cris de l’Est de la Baie-James ont un âge médian de 25 ans.123-124 Les Cris de l’Est de la Baie-James ont difficilement accès aux ressources
médicales et autres, 20% d’entre-eux n’ont pas de réseaux routiers accessibles à l’année.107
II.II Étude QUARISMA: Population générale du Québec
Les résultats des femmes de nation Cris seront comparés à ceux de la population générale du Québec. Les données pour les femmes du Québec proviennent d’un essai clinique, soit QUARISMA. L’étude QUARISMA; Quality of Care, Obstetrics Risk Management, and Mode of Delivery; est un essai clinique, randomisé et multicentrique. Cet essai s’est réalisé dans 32 hôpitaux de la province du Québec, entre le 1er avril 2008 et le 31 octobre 2011.Pour être admissible à participer à cet essai randomisé, les
hôpitaux devaient avoir une moyenne d’accouchement d’au moins 300 naissances par année et un taux de césarienne supérieure à 17%, au cours de l’année préalable à l’initiation de l’essai clinique, donc d’avril 2006 à mars 2007. De plus, lors du recrutement aucune formation permettant l’amélioration la qualité des soins obstétriques ne devait être administrée dans les centres hospitaliers participants. QUARISMA avait des groupes de comparaison parallèles. La randomisation a été stratifiée selon le niveau de soin de l’hôpital (communautaire, régional, ou tertiaire). Les hôpitaux étaient les unités de randomisation et les femmes étaient les unités d'analyse. L’essai se divise en trois périodes : une période pré-intervention de un an, une période d’intervention d’un an et demi et une période post-intervention de un an. Les hôpitaux ont été randomisés dans le groupe de comparaison, intervention ou contrôle, suivant la phase pré intervention. Dans le groupe intervention, les obstétriciens et les gynécologues des hôpitaux correspondants recevaient une formation. Celle-ci visait à optimiser la pratique des gynécologues et des obstétriciens. Celle-ci était liée à la prise de décision d’offrir ou non, une césarienne et avait été élaborée par la SOGC. Les obstétriciens et gynécologues des hôpitaux du groupe contrôle ne recevaient pas l’intervention. Les données de 184 952 patientes ont été récoltées à partir des dossiers médicaux maternels et périnataux des hôpitaux publics du Québec. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer si l’implantation d’une intervention à plusieurs facettes, comprenant des audits, des évaluations et de la rétroaction entre les professionnels de la santé d’un même hôpital pouvait réduire le
taux d’accouchement par césarienne. L’objectif secondaire consistait à estimer la répercussion de cette stratégie sur les interventions obstétricales courantes et sur les complications maternelles et néonatales.
II.II.I Résultats principaux de QUARISMA
Parmi les 184 952 participantes, 53 086 femmes ont accouché dans l’année précédant l’intervention et 52 265 femmes ont accouché dans l’année suivant l’intervention. Les résultats de QUARISMA rapportent qu’il y a une faible réduction significative des taux de césarienne, pour les périodes de pré-intervention/post-intervention, du groupe d'intervention comparativement au groupe contrôle. Les changements des taux de césariennes varient de 22,5% à 21,8% pour le groupe d'intervention et de 23,2% à 23,5% pour le groupe contrôle. Les rapports de cotes ajustés, du changement progressif au cours du temps, du groupe d’intervention par rapport au groupe contrôle reflètent cette tendance (RC=0,90; IC 95% 0,80-0,99; p= 0,04), la différence de risque absolue ajustée correspondante est de -1,8%; (IC 95%=-3,8 à -0,2). Le taux de césarienne est significativement réduit chez les femmes ayant des grossesses à faible risque (différence de risque absolue ajustée, -1,7%; IC à 95%, -3,0 à -0,3; p=0,03), mais pas chez les femmes avec une grossesse à risque élevé. Le groupe d'intervention a eu une réduction de la morbidité néonatale par rapport au groupe contrôle (différence de risque absolue ajustée, -0,7%; IC à 95%, -1,3 à -0,1; p=0,03) et une augmentation plus faible de la morbidité néonatale majeure (différence de risque absolue ajustée, -1,7%; IC à 95%, -2,6 à -0,9; p <0,001). Les changements au niveau des morbidités maternelles mineures et majeures ne diffèrent pas significativement entre les groupes de comparaison.77