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Consideramos que Adriana (jan.-jun./2009), tão logo percebeu o funcionamento em curso por parte da gestão mais ampla, e avaliando suas discordâncias como inegociáveis, optou por sair, preservando seus princípios. Uma decisão que a afetou profundamente, a ponto de sair também da área da SMAD. Compartilhemos sua formulação sobre sua saída da gestão:

Eu sei que o CAPS sozinho não é a rede, mas essa função, esse trabalho do CAPS no território e o trabalho na desinstitucionalização, essas duas linhas de frente, Telma, não foram prioridade naquele momento, e eu me neguei a trabalhar só Atenção Básica, até porque a Atenção Básica tava com uma equipe que ia fazer esse trabalho articulado com a gente, então, o que foi que eu falei? Tá, isso aqui, eu vou trabalhar em parceria, mas tem uma linha de frente já montada e que vai dar conta disso… a gente vai estar construindo junto, eu fico com esse foco nessas duas… então. “Não, isso não é prioridade”, e eu vi que não era prioridade, ao longo do primeiro mês, ao longo do segundo, ao ponto de no segundo mês eu pedir pra sair, no terceiro mês eu pedi pra sair, porque eu vi que essas duas frentes não estavam… não da forma como eu me identificava, e aí, é o seguinte, nessa hora, eu, Adriana, sou gestora, eu estou representando Recife, mas eu sou Adriana, com minhas ideologias, com os meus referenciais e com o que eu acredito, eu não vou conduzir uma política da forma que eu não acredito que ela tem que ser conduzida, eu não acho que ela tem que ser uma perna, ela tem que ser fortalecida…

Podemos perceber que Adriana (jan.-jun./2009) não coadunou com a “justificativa” de que a SMAD não poderia ser priorizada, porque, no momento, a prioridade seria a Atenção Básica, pois, como vimos anteriormente, existia uma proeminência de um posicionamento da gestão diante do processo de desinstitucionalização e das demandas da rede que não poderia ser postergado. E ainda havia uma discordância de que havia uma dicotomia entre Atenção Básica e saúde mental. Com esse posicionamento de Adriana (jan.-jun./2009), encerra-se o quarto ciclo e inicia-se o quinto da gestão da SMAD.

4.1.5 Quinta onda – “fortalecer a clínica” e o novo sumiço dos enfrentamentos não realizados: tentativas de superar os conflitos pela via da escuta dos trabalhadores e da implantação da Política de Humanização

Sandra (abr./2009-2012) foi a única gestora entrevistada que fez formação em terapia ocupacional. As demais são psicólogas, como descrito em nossa discussão metodológica. Quando assumiu a gestão, ela já havia participado da abertura de residências terapêuticas no município de Camaragibe, e durante toda a entrevista focou bastante esse dispositivo e o modelo de atenção e gestão municipal adotado no período.

E é com Sandra (abr./2009-2012) que chegamos ao quinto ciclo de gestão da PSMAD de nosso período de análise. Na época, o secretário de saúde efetivo delegou ao adjunto e à diretora de atenção à saúde a condução da gestão da Secretaria de Saúde. E os gestores que assumiram extraoficialmente a referida Secretaria também exerciam o papel de consultores da Política Nacional de Humanização do SUS (HumanizaSUS).

Tal vinculação dos condutores da gestão municipal de saúde ao HumanizaSUS promoveu um alinhamento com a referida política na formulação do modelo de atenção e gestão denominado “Recife em Defesa da Vida” (Anexo 22), modelo esse que teve como objetivo a garantia de acesso da população aos serviços de saúde de qualidade. Para tal, foram priorizados dois eixos para qualificação da rede, o acolhimento e o apoio institucional, tendo por base as seguintes diretrizes:

Estes dois grandes eixos têm sua operacionalização discutida a partir de 10 diretrizes de atuação da Secretaria de Saúde: centralidade no território e no sujeito, Atenção Básica como ordenadora da rede de saúde, clínica ampliada/saúde coletiva, cogestão e produção de autonomia, articulação intersetorial, equidade na gestão de recursos, desenvolvimento e modernização organizacional, desenvolvimento de pessoas e educação permanente, qualificação dos processos internos de trabalho e dos mecanismos de gestão e desenvolvimento de estratégias de comunicação. (RECIFE, 2009b, p. 5).

O referido modelo adotado na Secretaria levou a um redesenho dos modelos anteriores, essencialmente piramidais, representando um exercício de poder hierarquizado para uma organização circular, no sentido de expressar seu funcionamento em rede e a horizontalidade dos processos decisórios.

Sobre o alinhamento do modelo local com o HumanizaSUS, Sandra (abr./2009-2012) afirma estar em sintonia com o movimento nacional em relação à coordenação nacional de SMAD, que, com a chegada de Tykanori, teria realizado um exercício de aproximação entre clínica e política. Vejamos essas avaliações na perspectiva da entrevistada:

Questão de financiamento, mas a questão também da efetivação de um modelo de gestão que… Dário [Pasche], ele vinha da, antes de assumir o Dapsi, ele era coordenador da Política de Humanização, então, ele tinha muito esse trabalho já desse modelo que fizesse esse diálogo permanente entre clínica e política, então, acho que quando [Roberto] Tykanori também chega com uma história clínica também importante, além da política, acho que facilita esse diálogo também; a gente, era assim, falando a mesma linguagem, que isso é importante, então vem um alinhamento importante, do Ministério, do Ministério Público, os trabalhadores, eu acho que é muito importante pontuar isso, é… Dialogar com os trabalhadores não é dizer, assim, que era sempre um diálogo tranquilo, mas era um diálogo potente mesmo, então, muitas vezes, eles discordavam muito do que a gente tava trazendo, mas havia uma abertura de diálogo… eu lembro que a gente fez um, um… uma proposta, porque a gente tinha uma preocupação muito grande de querer implantar o centro de convivência, que eu acho que é um equipamento que faz muita falta na rede, muita falta, termina inchando o CAPS pela ausência desse equipamento, e eu lembro que a gente tinha uma proposta no início que era transformar o CAPS Boa Vista num centro de convivência, e a referência do I ficaria no Distrito II, era muito uma preocupação, é claro que era, fechar um serviço, vinha esse questionamento, mas era muita preocupação de implantar esse equipamento que mostrasse a potência que ele tinha, o centro de convivência, e aí a gente ganhar força pra ir implantando outros, porque, em termos de Brasil como um todo, é um equipamento raro, você tem em Belo Horizonte, alguns em São Paulo, mas é um equipamento raro, não tem um financiamento como tem pra… os CAPS, mesmo o financiamento aquém do CAPS, mas tem… e aí, na época, houve um movimento de trabalhadores totalmente contra isso, que eram contra, e aí a gente foi dialogando, dialogando, tanto é que não se fez isso, mesmo a gente enxergando que era importante fazer, porque houve um movimento de trabalhador, assim, dizendo que não era por aí…

Ao focar a articulação entre clínica e política, Sandra (abr./2009-2012) nos traz como exemplo o processo pelo qual a gestão da área técnica reconsiderou a implantação de um centro de convivência que seria implantado em detrimento do único CAPS II existente no DS I.

Consideramos necessário explicitar a relevância da pauta dos processos ligados à reabilitação psicossocial no campo da Reforma Psiquiátrica e que teve uma centralidade nas falas de Sandra (abr./2009-2012). Assim como foi reconhecido um esforço em sua gestão de tentar viabilizar esse equipamento, que sempre representou um furo no modelo de atenção de Recife, conforme identificado no estudo de Maia (2007, p. 101):

Apresenta-se, ainda, como dificuldade da desinstitucionalização de pacientes crônicos a falta de suporte da rede a esse público. Assim, entendemos que uma política de incentivo à implantação de oficinas terapêuticas e centros de convivência, caracterizados como dispositivos essenciais para o funcionamento da rede de saúde mental, contribuiria com a reinserção social das pessoas com transtornos mentais e diminuiria os internamentos.

Por outro lado, a partir de nossas próprias vivências, bem como dos diálogos com nossos(as) interlocutores(as) estratégicos(as), sentimos a necessidade de esclarecer para que não haja dúvidas sobre o fato de que houve um consenso sobre a necessidade da implantação dos centros de convivência, projeto que, inclusive, mobilizou e continua mobilizando ainda

hoje trabalhadores e usuários da rede. O desacordo esteve vinculado ao fechamento do CAPS em detrimento do centro de convivência.

O projeto do centro de convivência foi consolidado em 2010 e teve como título “Centro de convivência: da loucura da cidade à saúde mental na polis”, em que foram apresentados três eixos de intervenção — o clínico, a reabilitação psicossocial e a educação permanente —, tendo como objetivo:

A partir desta proposta de gestão[,] a Gerência de Saúde Mental tem suas ações voltadas à superação do modelo centrado nas internações e nos hospitais psiquiátricos e em busca [de] uma diversidade de equipamentos articulados em rede e de compor uma atenção vinculada ao espaço existencial das pessoas. Assim, além da implantação de equipamentos com ênfase no acolhimento, acompanhamento e reinserção social, busca a cidade como espaço das diferenças. (RECIFE, 2010a, p. 3).

Na análise do projeto do centro de convivência, chamou-nos atenção o fato de, apesar de ele se referir à reabilitação psicossocial, no decorrer de sua argumentação e fundamentação teórica não ter recorrido aos(às) autores(as) do campo da Reforma Psiquiátrica. Entre as referências nesse eixo no Brasil, temos, entre outros(as), Pitta (1996) e Saraceno (1999), trabalhados em nossa discussão teórica e considerados leituras essenciais para quem atua nesse eixo na perspectiva psicossocial.

Por outro lado, sua fundamentação teórica está essencialmente embasada na clínica psicanalítica, no acompanhamento terapêutico e na clínica psicológica. No entanto, conforme expresso na fala de Sandra (abr./2009-2012), apesar da observação da necessidade e da potência do centro de convivência, ele não foi implantado. Ficou, portanto, apenas como projeto ou carta de intenção não materializada.

Outro elemento trazido na última fala da gestora foi sua relação com os profissionais da rede, segundo ela bastante intensa e potente. Sandra (abr./2009-2012) reconhece a existência de um coletivo militante na rede, ao qual refere ter considerado bastante em sua gestão, conforme expresso a seguir:

Então, eu acho que a gente tem, em Recife, um grupo de trabalhadores na saúde mental muito engajado, muito engajado, assim, citar nomes talvez fosse até injusto, porque são tantas pessoas tão engajadas no modelo, né? Pessoas, assim, que fazem além do movimento político uma clínica muito potente, e a gente tem um coletivo importante aqui… eu acho que o que a gente fez também foi ampliar o diálogo com vários olhares, porque, por exemplo, a gente tinha uns serviços, feito o “Livremente”, o “David”, que já tinham um grupo ali mais antigo trabalhando nessa militância, e a gente tinha… tem também na rede, por exemplo, o Cempi, que às vezes era meio questionado assim, como é que o Cempi interlo… dialoga com a rede, com esse modelo de rede, e a gente fez muito o trabalho de escutar a clínica que o Cempi fazia, que talvez, pra quem tá fora, não era uma clínica tão potente, mas, quando a gente

chega perto, a gente vê que construção de saber importante eles têm ali, que modo de fazer importante… e aí a gente criou algumas estratégias pro Cempi abrir espaço pra visitas, e aí a gente fazia reuniões lá dentro do Cempi, a gente participava das reuniões clínicas de lá, e isso possibilitou tanto eles escutarem a experiência do outro como a gente escutar a experiência deles… Então, eu acho que a gente amplia o diálogo com outras formas de fazer, acho que às vezes a gente também, assim, tem certos preconceitos com a psicopatologia, mas a gente tem que dialogar com eles também e escutar o que é que a psicopatologia tem pra oferecer pra nossa clínica mais psicossocial, e eu acho que a gente tem na rede tudo isso, tem trabalhadores muito potentes, e a gente tem que abrir esse diálogo e fortalecer esses trabalhadores… então, eu acho que foram parceiros muito importantes, sem eles… Tinha o colegiado, né? O colegiado, na época que a gente fazia colegiado ampliando, então, pra além do coordenador do serviço, os coordenadores também traziam alguns trabalhadores… acho que os fóruns distritais também eram espaços muito importantes, a gente tinha o fórum do Distrito III, que na época não era dividido, e do Distrito VI, que eram fóruns bem potentes de exercício de controle social… eu não tenho nomes, mas, assim, temos trabalhadores aqui muito importantes…

Nesse trecho, foram introduzidos outros pontos a serem analisados por sua relevância, e focaremos a questão recorrente no discurso de Sandra (abr./2009-2012) sobre a indissociabilidade entre clínica e política, questão muito cara ao campo da clínica psicossocial antimanicomial, conforme discutimos em nossa fundamentação teórica e na análise do terceiro ciclo da gestão da PSMAD de Recife.

Mas, sigamos nossa análise, agora focando a implantação do modelo de Recife em defesa da vida e do fortalecimento da Atenção Básica, por terem sido as prioridades desse ciclo. Passaremos a enfatizar, no próximo tópico, os impactos dessas priorizações para os processos de institucionalização da política de SMAD.

4.1.5.1 A Política de Humanização na pauta da Saúde Mental: discutindo a clínica, o modelo