Voie d’abord endoscopique
Il était retrouvé un taux de chirurgie par voie endoscopique de 90,9% (n=40).
Le détail des gestes chirurgicaux réalisés pour chaque patient est présenté dans les Tableaux 25 et 26, selon la localisation initiale de la tumeur (« basse » ou « haute »).
Chirurgie de la fosse nasale (FN)
Dix-neuf chirurgies comportant une résection au niveau des fosses nasales ont été comptabilisées. Pour les lésions « basses », cela correspondait en une résection de la région du méat moyen pour 4 patients et de la valve ou du vestibule pour 7 patients. Pour les lésions « hautes », cela correspondait en une résection du cornet moyen pour les 8 patients, dont 6 s’inscrivant dans un schéma chirurgical plus global avec abord de la base du crâne. Les deux autres patients ont bénéficié de cette résection dans le cadre d’une chirurgie de rattrapage où la lésion était un reliquat avec un classement sur T (cT1) différent de celui effectué au diagnostic.
Septectomie (S)
La résection du septum a été réalisée chez 19 patients ; pour des lésions à point de départ septal pour 4 patients, ou pour des lésions adjacentes des fosses nasales, envahissant le septum ou nécessitant des marges pour 5 patients. Pour les lésions de la fente olfactive une septectomie a été réalisée chez 10 patients, en plus d’une exérèse complète carcinologique de la tumeur, elle constitue une des étapes de la réalisation de la voie transcribriforme et transethmoïdale.
33 Maxillectomie médiale (MM)
La maxillectomie médiale consiste en une résection chirurgicale complète de la paroi médiale du sinus maxillaire (cloison inter-sinuso-nasale). Pour ce faire, il est réalisé une méatotomie moyenne et inférieure, une résection du cornet inférieur, puis l’ouverture est élargie vers l’avant emportant la voie lacrymale. Cette chirurgie permet un abord large du sinus maxillaire et permet une résection large en marges saines des tumeurs, permettant de satisfaire les contraintes carcinologiques.
Dans notre série, il était retrouvé 19 maxillectomies médiales, cette résection a été réalisée lorsqu’il était suspecté un envahissement de tout ou partie de la cloison inter-sinuso-nasale pour 14 patients (73,6%). Elle consistait en un geste d’élargissement pour un envahissement d’une structure adjacente pour 2 patients (10,5%). Par ailleurs, elle a consisté en une voie d’exposition du sinus maxillaire ou de sa paroi postérieure chez 3 patients (15,7%).
Maxillectomie postérieure (MP)
La maxillectomie postérieure consiste en une résection de la paroi postérieure du sinus maxillaire, permettant ainsi l’accès à la fosse infra temporale (FIT).
Elle a été réalisée chez 4 patients ; il a été réalisé au préalable une maxillectomie médiale chez 2 patients permettant une bonne exposition. Chez les 2 autres patients n’ayant pas bénéficié de maxillectomie médiale, un patient a bénéficié d’une simple méatotomie moyenne permettant l’accès à la paroi postérieure du sinus maxillaire, qui a permis la résection du périoste de la FIT et la graisse rétromaxillaire, suspectés envahis. Le dernier patient a bénéficié d’une maxillectomie inférieure et postérieure avec extraction de la pièce par voie buccale. Ce geste a été réalisé lorsqu’il était constaté une lyse de la paroi postérieure du sinus maxillaire (n=4), un patient présentait en plus une lyse de la ptérygoïde qui a été fraisée. L’analyse histologique n’a retrouvé finalement aucun envahissement de la graisse rétromaxillaire ou de la FIT chez aucun des patients, un seul patient présentait un reliquat tumoral positif au niveau de la paroi postérieure du sinus maxillaire.
34 Ethmoïdectomie (E)
L’ethmoïdectomie totale consiste en l’évidement des cavités ethmoïdales antérieure et postérieure. Le premier temps correspond à la réalisation d’une méatotomie moyenne après unciformectomie, cela permet l’exposition des repères du plancher de l’orbite et de la paroi postérieure du sinus maxillaire. Puis il sera réalisé l’ouverture de la bulle qui permet d’obtenir les repères de la paroi interne de l’orbite et en haut du hard white roof (toit ethmoïdal). Ainsi un évidement complet peut être effectué, vers l’avant avec la réalisation d’une unfundibulotomie, vers l’arrière en continuant l’évidement de l’ethmoïde postérieur après avoir ouvert la racine cloisonnante du cornet moyen, s’arrêtant à la paroi antérieure du sphénoïde.
Vingt-quatre patients ont bénéficié d’une ethmoïdectomie, pour 8 d’entre eux, elle a permis également l’exérèse de la lame papyracée avec plus ou moins la graisse intra-orbitaire lorsque cela était nécessaire.
Sphénoïdotomie (SP)
La sphénoïdotomie consiste en l’ouverture du sinus sphénoïdal, plus ou moins dans la continuité d’une ethmoïdectomie. On procède à son ouverture par l’élargissement de son ostium ou le fraisage direct de sa paroi antérieure, puis elle est élargie en dedans et en bas pour exposer la cavité et réaliser son évidement.
Treize patients ont bénéficié d’une sphénoïdotomie. Elle était associée à une voie transcribriforme et transethmoïdale pour 11 patients, dans ce cas elle a été réalisée de manière bilatérale pour 6 patients. Le sphénoïde était envahi dans 4 cas (30,7%).
Voie transcribriforme et transethmoïdale (TCTE)
Cette voie d’abord permet un accès à l’étage antérieur de la base du crâne (toit de l’ethmoïde, fente olfactive et lame criblée). Elle correspond à une ethmoïdectomie radicale élargie avec craniectomie transnasale, comportant 6 étapes :
35 - Septectomie
- Sinusotomie frontale de type Draf II bilateral et exérèse muqueuse centripète avec une dissection sous-périostée
- Exérèse de l’os en contact avec la tumeur (base du crâne, lame papyracée, face antérieure du sphénoïde)
- Temps neuro-chirurgical : exérèse de la crista galli, de la méninge et section des filets olfactifs et résection du bulbe si nécessaire.
- Reconstruction par plastie dure-mérienne et basicrânienne.
Onze patients ont bénéficié d’une chirurgie de l’étage antérieur de la base du crâne par cette voie d’abord ; 8 en « chirurgie première » et 3 en « chirurgie de rattrapage ». (Tableau 24) Tous ont bénéficié d’une reconstruction de la base soit avec du fascia lata pour 7 patients (64%), soit avec de la graisse abdominale encollée avec du surgicel pour 4 patients (36%). Un silastic en U a été utilisé pour 9 patients (81%) pour maintenir le montage en place. Le silastic était retiré en moyenne à 28,6 jours. Quatre patients ont été transférés en unité de soins intensifs en post opératoire immédiat pour une surveillance de 24 heures. La durée d’hospitalisation était en moyenne de 9 jours en post-opératoire (6 à 13 jours).
Tableau 24 : Proportion de chirurgie de la base du crâne par voie endoscopique en fonction du statut T. 0 3 4 4 13 8 2 6 0 2 4 6 8 10 12 14 T1 T2 T3 T4