Le cas particulier de la prise en charge des patients âgés

Dans le document Les urgences hospitalières - rapport de la commission des affaires sociales du Sénat - APHP DAJDP (Page 71-74)

C. DÉSENCOMBRER LES URGENCES PAR UNE MEILLEURE GESTION DE

2. Le cas particulier de la prise en charge des patients âgés

De l’avis général des personnes rencontrées par vos rapporteurs, parmi toutes les filières qui peuvent être distinguées au sein de l’accueil des urgences, la gériatrie est celle qui pose le plus de difficultés.

• La Drees, dans le cadre de deux études récentes1, a largement objectivé ce constat, en établissant que les personnes âgées accueillies aux urgences constituent « un groupe spécifique mobilisant les équipes d’urgence de façon particulière », en raison d’une de la fragilité résultant des conditions de vie et des affections liées à l’âge.

La prise en charge de ces patients est plus lourde et plus longue que celle du reste de la patientèle, avec un nombre d’actes plus élevé, un passage plus fréquent par les unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD), et enfin une durée de passage en moyenne plus longue (4 heures et 30 minutes en moyenne pour les patients âgés de plus de 75 ans, contre 2 heures et 20 minutes pour les patients plus jeunes). Près d’un patient âgé sur cinq séjourne dans une UHCD pendant son passage aux urgences, contre une personne sur treize chez les 15-74 ans.

Durée moyenne du passage aux urgences en fonction de l’âge

Champ Patients âgés de 15 ans ou plus y compris les patients ayant séjourné en UHCD.

Source DREES, enquête nationale sur les structures des urgences hospitalières, juin 2013.

Source : Drees

Les différences de prise en charge sont particulièrement criantes au stade de l’aval des urgences : 56 % des personnes âgées sont hospitalisées au terme de leur passage de leur service (contre 20 % en moyenne pour l’ensemble des patients). La probabilité d’hospitalisation à la sortie des urgences est ainsi 2,6 fois plus élevée pour les patients âgés de plus de 75 ans que pour les 15-74 ans.

1 Bénédicte Boisguérin et Léa Mauro (DREES), 2017, « Les personnes âgées aux urgences : une patientèle au profil particulier », Études et Résultats, n°1007, Drees, mars ; Bénédicte Boisguérin et Léa Mauro, 2017, « Les personnes âgées aux urgences : une santé plus fragile nécessitant une prise en charge plus longue », Études et Résultats, n° 1008, DREES, mars.

Le délai nécessaire à l’obtention d’un lit d’hospitalisation en service spécialisé est par ailleurs plus long pour les patients âgés. Dans 25 % des cas, les équipes doivent contacter plus d’un service, ce qui allonge mécaniquement la durée du passage aux urgences.

• Une large partie de ces difficultés résulte de l’inadaptation des solutions de prise en charge disponibles en aval des urgences.

En particulier, la spécialisation, voire l’hyperspécialisation croissante des services s’est accompagnée d’une érosion progressive des solutions d’accueil générales et polyvalentes, et notamment des services de médecine générale. A défaut de services de gériatrie aiguë, ceux-ci sont pourtant bien mieux adaptés aux problématiques complexes des personnes âgées, qui présentent souvent de multiples pathologies.

En outre, lorsque des solutions de prise en charge adaptées existent, il existe pour les personnes âgées une forme de « passage obligé » par les urgences, alors qu’elles pourraient tout à fait être directement accueillies par les services compétents – dans les cas, bien évidemment, où l’urgence vitale n’est pas en jeu.

Sur ce point, vos rapporteurs tiennent à souligner que les passages aux urgences récurrents des personnes âgées constituent une catastrophe à la fois humaine (les passages aux urgences tendant à désorienter les patients), médicale (l’inadaptation des prises en charge contribuant à dégrader l’état de santé des malades) et pécuniaire (les ruptures dans les parcours de prise en charge des personnes âgées tendant au total à allonger les durées de séjour). La Drees relève en ce sens que « quand cela est possible, l’admission directe en circuits courts gériatriques, sans passage par les urgences, est (…) à privilégier pour éviter les risques liés au grand âge ».

Le développement de solutions d’aval adaptées aux problèmes spécifiques des personnes âgées apparaît au total comme indispensable pour, d’une part, fluidifier le parcours de l’ensemble des patients des urgences, et, d’autre part, répondre de manière adéquate aux besoins de santé de cette population.

Vos rapporteurs recommandent dès lors respectivement de développer à nouveau les services de gériatrie aiguë et de médecine générale dans les établissements1, et, chaque fois que cela est possible, de favoriser l’admission directe des patients dans ces services.

Proposition : Développer les services de gériatrie aiguë dans les établissements de santé et, chaque fois que cela est possible et pertinent, favoriser l’admission directe des personnes âgées dans ces services sans passer par les urgences.

1 Sur ce point, voir également infra p. 78.

b) Développer la prise en charge médicalisée dans les Ehpad

Les statistiques disponibles mettent par ailleurs en évidence l’existence d’un sur-recours aux urgences pour les personnes âgées hébergées en Ehpad.

Le rapport charges et produits de la Cnam pour 2017 relève ainsi que, « au-delà d’un recours ponctuel, les urgences constituent également le circuit préférentiel d’accès à l’hospitalisation pour [les résidents des Ehpad].

En effet, lorsqu’une hospitalisation survient chez un résident en Ehpad, quel que soit son âge, elle se fait par le biais des urgences dans 64 % des cas. À titre de comparaison, ce pourcentage est de 45,6 % pour l’ensemble des personnes âgées de 80 ans et plus, et de 15 % dans la tranche d’âge 30-70 ans, en population générale ».

Ce phénomène résulte du problème, maintes fois examiné et souligné par votre commission des affaires sociales, de l’insuffisance et de l’inadaptation des prises en charge disponibles dans les Ehpad.

Face à ces constats, vos rapporteurs ne peuvent qu’insister une nouvelle fois sur la nécessité de développer les prises en charge médicalisées dans les Ehpad1 – et non forcément la médicalisation de ces structures, qui constitue un objectif irréaliste pour bon nombre d’entre elles, compte tenu à la fois du coût associé et de la disponibilité des ressources médicales.

La notion de prise en charge médicalisée recouvre plusieurs aspects.

Il est ainsi éclairant de constater, toujours selon la Cnam, que le taux de passage aux urgences décroît nettement pour les résidents des Ehpad disposant d’une pharmacie à usage intérieur (PUI). Vos rapporteurs soulignent également l’impérieuse nécessité de développer l’accès au dossier médical partagé (DMP), ainsi que de favoriser dans les plus brefs délais l’utilisation généralisée de la télémédecine dans ces structures.

Dans le document Les urgences hospitalières - rapport de la commission des affaires sociales du Sénat - APHP DAJDP (Page 71-74)