Autres examens :

5.1. Imagerie par résonance magnétique dynamique (IRMd):

L’IRMd permet de réaliser une vision dynamique des quatre compartiments périnéopelviens (urinaire, gynécologique, proctologique et péritonéal) ainsi que l’appréciation morphologique de l’ensemble des viscères intrapelviens et des structures musculoligamentaires. L’inconvénient principal est actuellement la réalisation de cet examen en décubitus tant que les aimants ouverts qui permettent des séquences en position assise ne sont pas disponibles en pratique courante.

Concernant la colpocèle, l’IRMd permettra de différencier une cystoptose d’une cervicocystoptose, et visualise la mobilité du col vésical. On décrira aussi une descente du dôme vaginal ou une hystéroptose pour l’étage moyen. Une élytrocèle, de diagnostic clinique souvent difficile, pourra être observée ainsi que son contenu (anses grêles, sigmoïde, épiploon…). Enfin concernant l’étage postérieur, cet examen mettra en évidence une possible rectocèle, dont le caractère pathologique reste parfois difficile à définir (volume, gêne fonctionnelle, défaut de vidange) [84].

L’IRMd permet l’étude des moyens de soutien du plancher pelvien dont le muscle élévateur de l’anus, et du hiatus urogénital, notamment en terme de risque de récidive du prolapsus après chirurgie [100].

Dans notre série aucune patiente n’a bénéficié, de l’IRMd.

S. Gupta et al [101], ont étudié l’intérêt de l’IRM dans l’évaluation des prolapsus. Concernant l’étage antérieur, les constatations peropératoires se rapprochaient plus de celles de l’examen clinique que de celles de l’IRM. Il en était de même pour l’étage moyen.

M. M. Lakeman et al [102], ont mis en évidence une bonne corrélation inter-observateur dans l’interprétation et la stadification du prolapsus en IRM, mais surtout sur les compartiments antérieur et moyen, et peu sur le compartiment postérieur. Par ailleurs la corrélation entre stadification clinique par POP-Q, symptômes cliniques (évalués par des questionnaires validés) et stadification IRM était faible, même en cas de prolapsus avéré.

Les mêmes constatations étaient faites par H. K. Pannu [103], qui trouve une bonne corrélation entre examen clinique et IRMd pour le diagnostic et la classification des prolapsus des compartiments antérieur et moyen mais des disparités concernant le bilan d’élytrocèle et de rectocèle.

5.2. Colpocystodéfécographie (CCD) :

Initialement baptisé « colpocystodéfécographie dynamique », et extension de la défécographie avec une étude des quatre compartiments du pelvipérinée, parfois appelé « viscérogramme pelvien », cet examen comporte deux phases. La première est une cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle, et la seconde est la défécographie obtenue après une opacification vaginale et rectale et de l’intestin grêle.

Les indications de la CCD portent principalement sur les prolapsus de la paroi vaginale postérieure, les dyschésies, les prolapsus post-opératoires et avant une cervicocystopexie [104].

Cette technique est de plus en plus abandonné vu les progrès de l’IRM dynamique, cependant elle garde certains défendeurs qui trouve son intérêt surtout dans le cadre des prolapsus masqués (élytrocèle) [105,106].

Dans notre série aucune patiente n’a bénéficié de la colpocystodéfécographie.

CCD et IRMd avec phase défécatoire permettront aussi de mettre en évidence une intussusception anorectale ou prolapsus rectal interne (dont le caractère pathologique est défini par la prolongation de l’intussusception dans le canal anal, voir l’extériorisation du prolapsus),

avec une sensibilité meilleure de la CCD dans ce cas [107]. Le rôle de l’intussusception anorectale est évoqué dans l’étiologie multifactorielle de l’incontinence anale ou de la dyschésie.

La défécographie radiologique reste classiquement l’imagerie de référence dans le bilan des incontinences anales [108].

5.3. Urographie intraveineuse :

Elle trouve son intérêt dans la recherche du retentissement du prolapsus sur l’arbre urinaire et permet d’avoir une idée sur le bas appareil urinaire et la vidange vésicale.

Elle trouve son indication dans le bilan du prolapsus génital associé ou non à une incontinence urinaire [109].

Notre série ne rapporte aucun cas bénéficiant d’une UIV.

5.4. Cystographie mictionnelle en fin d’UIV :

Elle permet d’explorer la vidange vésicale, de préciser la perméabilité du col vésical et de l’urètre, d’apprécier la qualité des contractions du détrusor, de dépister un éventuel reflux vésico-urétéral et quantifier les résidus post mictionnels.

5.5. Colpocystogramme:

Il permet la visualiser de la dynamique des organes pelviens opacifiés lors des efforts de poussée et de retenue.

Sa technique doit être rigoureuse. Néanmoins cet examen a perdu son intérêt du fait de sa mauvaise acceptabilité par les patientes.

Cet examen n’a pas de valeur explicative réelle des fuites urinaires associées au prolapsus. Actuellement il est supplanté par l’IRM statique et dynamique [110].

5.6. Hystérographie ou hystéroscopie :

Elles peuvent être indiquées en cas de décision de laisser l’utérus en place pour vérification de l’intégrité de la cavité utérine et de permettre une mesure précise de l’allongement du col utérin.

5.7. Cystoscopie :

C’est une exploration facile, qui objective après la miction, l’examen du méat et de la paroi vaginale, le calibrage de l’urètre, la mesure précise du résidu post mictionnel ainsi que l’exploration vésicale à la recherche d’un éventuel polype ou calcul, et la visualisation du col et de l’urètre au retrait du cystoscope.

Devant la suspicion d’une pathologie urothéliale ou anomalie anatomique ou encore devant une éventuelle récidive d’incontinence urinaire cet examen se révèle indispensable [111].

Dans notre série la cystoscopie n’a été pratiquée chez aucune patiente.

5.8. Explorations électrophysiologiques :

Théoriquement, l’indication d’une exploration électrophysiologique chez une femme porteuse d’un prolapsus pelvien peut procéder de cinq raisons : diagnostic, pronostic, thérapeutique, médicolégale et scientifique.

S’il est clair que la recherche systématique d’une neuropathie pudendale n’a aucun intérêt diagnostic dans le cadre d’un trouble isolé de la statique rectale, en revanche, dans diverses circonstances, la recherche d’une lésion proximale radiculaire, plexique, voire médullaire par l’analyse des latences réflexes sacrées s’impose. C’est le cas des troubles de la statique survenant au cours de certaines lésions neurologiques : atteinte de la queue de cheval, lésion arthrosique lombosacrée, canal lombaire étroit, toutes circonstances dans lesquelles les efforts de dyschésie par paralysie motrice peuvent induire une faiblesse du plancher pelvien et une ptose pelvipérinéale [112].

VI. Traitement :