1° Influence du siège de l’obstacle et du degré de réplétion du tube digestif au moment de la mise en obstruction, sur la rapidité d’évolution du syndrome.
Le ballonnement abdominal apparaît et augmente d’autant plus vite que l’obstacle est situé plus près de l’estomac. Chez le lapin de 2 kg, la longueur du grêle varie de 1,50 m à 1,70 m environ. Lorsque l’ob stacle est placé à 40 cm du pylore, le ballonnement se manifeste après un délai de sept à neuf heures. La durée moyenne de survie est alors de vingt-quatre heures. Elle est de trente heures environ lorsque l’ob struction siège à 60 cm, et de quarante-huit heures lorsqu’elle est située à 1 m.
Dans aucune de nos expériences, l’obstruction n’a siégé en amont de l’abouchement des canaux pancréatiques dans l’intestin. Ces canaux se distribuent, chez le lapin, au long de la première anse jéjunale et sur une distance de 15 à 20 cm.
Lorsque l’obstacle est situé à la fin du grêle, 1 animal meurt tardive ment, et sans ballonnement notable. Dans cette éventualité, la mort est provoquée par plusieurs facteurs, parmi lesquels la dénutrition et la déshydratatoin paraissent jouer le rôle prédominant. L’absence de bal
lonnement après oblitération de la lumière intestinale peut s’observer aussi pour un obstacle siégeant à mi-longueur du grêle. Le protocole de l’expérience suivante en est la démonstration : l’obstacle est placé au milieu du grêle ; le ballonnement se manifeste très lentement et la den sité du sang total se modifie à peine ; de 1046,66 au départ, la densité du sang s’élève à 1047 après 24 heures, à 1050 après 29 heures, à 1051,66 après 48 heures. Jusque-là, le lapin a continué à s’alimenter modérément ; après 53 heures, la densité est de 1051,66 ; l’animal meurt à la 78® heure sans présenter de ballonnement ; le poids corporel avait diminué de un huitième au moment du décès.
D’autre part, le degré de réplétion alimentaire de l’estomac et de l’in testin au moment de la mise en obstruction conditionne également la précocité, l’intensité et la progressivité de la distention gastro-intesti nale. Pour une obstruction siégeant au même niveau, le ballonnement peut apparaître et s’intensifier rapidement ou non, et la durée de survie varier du simple au double, selon l’importance du contenu intestinal et gastrique au moment de la mise en obstruction. Dans l’expérience sui vante ,1’influence qu’exerce l’état de réplétion alimentaire apparaît clai rement : l’obstruction est établie à 50 cm du pylore ; l’estomac est pres que vide et l’intestin tout à fait, au moment de l’oblitération du grêle; après 28 heures, le ballonnement se remarque à peine, et les densités sanguine et plasmatique ainsi que la valeur de l'hématocrite, ne se sont pas modifiées. Par contre, dans cette autre expérience, l’estomac et l’intestin sont remplis d’aliments ou moment de la mise en obstruction, qui est réalisée à 1,20 m du pylore ; chez cet animal, la durée de survie n’a été que de 16 heures ; au moment de la mort, le ballonnement était énorme ; les densités sanguines et plasmatiques, ainsi que l’hématocrite, se sont élevées respectivement de 1049,33, 1024,5 et 38,50 à 1059,40, 1031,82 et 49,75 ; l’autopsie a montré une distension considérable de l’estomac et du grêle en amont de l’obstacle ; il n’y avait ni gangrène ni perforation des anses distendues.
2° Effets de l’obstruction sur l’hémonconcentration.
L élévation de la densité du sang total et du plasma ainsi que l’ac croissement du nombre des globules rouges et de la valeur de l’héma- toctite évoluent parallèlement à la distension intestinale et gastrique, que traduit le ballonnement de l’abdomen.
L’élévation de la densité du sang total s’explique à la fois et par l’ac croissement du nombre des globules rouges en valeur relative, et par l’élévation de la densité du plasma. Quant à l’élévation de la densité du plasma, il est vraisemblable que la déshydratation est l’un des fac teurs qui la conditionnent.
Les densités sanguines et plasmatiques ainsi que le nombre des glo bules rouges et la valeur de l’hématocrite ne commencent à s'élever que lorsque le ballonnement apparaît, soit après un délai de six à dix heures pour une obstruction siégeant à 40 cm du pylore, et de deux à trois heures si l’obstacle est plus rapproché du pylore, soit à 20 cm environ. C’est lorsque l’abdomen du lapin est le plus ballonné que les densités sanguine et plasmatique ainsi que la valeur de l'hématocrite atteignent les valeurs les plus élevées.
L’élévation de ces valeurs ne suit pas une courbe régulièrement as cendante jusqu’à la mort (fig. 1). Pour une obstruction qui entraîne la mort en vingt-quatre heures, ces valeurs s’élèvent rapidement de la
FIG. 1. — En ordonnée, densité du sang total. En abscisse, temps en heures. Le début et la fin des courbes indiquent la valeur de la densité du sang total respectivement avant la mise en obstruction et immé diatement avant le décès.
septième à la vingtième heure, puis plus lentement au cours des der nières heures précédant le collapsus terminal. Au cours de la dernière heure, elles se modifient à peine. Dans l’expérience n° 63, la densité du sang total et la valeur de l’hématocrite, respectivement de 1061,32 et de 49,50 une demi-heure avant la mort, sont encore de 1062,50 et de 49,75 à ce moment.
La densité du sang total s’est élevée en moyenne, dans quatorze ex périences, de 1048,61 à 1058,33 au moment de la mort, soit une aug mentation moyenne de 10,39. Les valeurs extrêmes de l’augmentation ont été de 7,54 et 11,95. La densité plasmatique, de 1024,08 au départ.
s’est élevée en moyenne à 1030 au moment de la mort, soit une augmentation moyenne de 5,92.
Le nombre des globules rouges s’est élevé en moyenne (au cours de neuf expériences) de 6.200.000 à 7.800.000, attestant une augmentation moyenne de 1.600.000.
Les valeurs moyennes de l’hématocrite, dans dix-sept expériences, ont passé de 33,50 à 47,75, soit une augmentation moyenne de 14,25.
La viscosité et la coagulabilité du sang sont fortement augmentées dès que l’hémoconcentration devient importante. Il devient alors très difficile, sinon impossible, de prélever du sang au niveau des veines auriculaires. Là est la raison principale pour laquelle nous avons dû hépariner l’animal, lors du prélèvement des derniers échantillons de sang.
En résumé, l’élévation des densités, et du sang total, et du plasma, ainsi que celle du nombre des globules rouges et de la valeur de l’hé matocrite, exprime l’hémoconcentration, et par conséquent la diminu tion du volume plasmatique, qui apparaît au cours de l’obstruction ex périmentale chez le lapin.
Ces observations expérimentales confirment celles de Gendel et Fine (1939), de Fine, Hurwitz et Mark (1940) et de Gatch et Battersby ( 1942 ), notamment. Elles concordent, d’autre part, avec les quelques observations cliniques d’hémoconcentration par obstruction que nous avons faites chez l’homme, et dont nous ne citerons, et à titre d’exem ple, que les deux cas suivants.
1. Femme de 64 ans. Hystérectomie totale pour cancer du col utérin déjà traité par le radium. Développe un syndrome d’obstruction aiguë du grêle au troisième jour. A la cinquante-deuxième heure après l’opération, la den sité du sang total est 1057,78 et le ballonnement abdominal important. Après vingt-quatre heures d’aspiration intestinale, la densité du sang total s’est abaissée à 1056.73. Après quarante-huit heures, la densité est 1052,46, et de 1051,33 après septante-deux heures. A ce moment, l’abdomen est complè tement déballonné et la malade évacue des gaz spontanément. Il s’agissait donc, dans ce cas, d’une obstruction paralytique.
2. Homme de 50 ans. Opéré de cancer du rectum trois mois auparavant (résection segmentaire du rectum, suivie du rétablissement de la continuité de l’intestin par suture du sigmoïde abaissé au canal anal, technique de d’Al- laines). Afin de mettre au repos la suture sigmoïdo-anale, dont le lâchage a provoqué une fistule sacrée intarissable, nous pratiquons un anus transverse à éperon. Au troisième jour de cette intervention, il se développe un syn drome d’obstruction du grêle : ballonnement considérable, vomissements de liquide intestinal. La densité du sang total est à ce moment de 1060, celle du plasma de 1030,44 et la valeur de l’hématocrite de 40. Quelques heures (4) après le dèballonnement provoqué par l’agrandissement de la brèche déjà
créée au niveau de l’anus transverse, la densité du sang total s’est abaissée à 1051, celle du plasma à 1026, et la valeur de l’hématocrite à 35. Au cours de ces quelques heures pendant lesquelles l’abdomen a diminué de volume, l’anus transverse a donné 300 cm^ environ de matières liquides et de nom breux gaz. Après vingt-quatre heures, la densité du sang total est 1049,66. A ce moment, la distension abdominale a complètement disparu. Après sep tante-deux heures, la densité du sang total est de 1047,53.
Ces observations cliniques montrent non seulement la réduction du volume plasmatique au cours de l’obstruction, mais aussi l’étroite dépendance qui existe, entre cette réduction et le degré de distension gastrO'intestinale. Elles confirment les constatations faites chez l’homme, notamment par Leif Efskind (1947), et dès 1940, par Fine Hurwitz et Mark, qui avaient noté, dans 5 cas d’obstruction du grêle, une diminution moyenne du volume plasmatique de 27 %.
3° Pathogénie de l’hémoncentration.
La réduction de la masse sanguine révélée par les valeurs élevées des densités sanguins et plasmatiques, ainsi que celle de l’hématocrite et de la numération des globules rouges, doit s’expliquer :
a) Par la déshydratation consécutive à l’absence de compensation des besoins hydriques physiologiques normaux. En effet, pendant le cours de l’obstruction, l’animal ne s’alimente plus. La perte pondérale déterminée par un jeûne de vingt-quatre heures chez le lapin de 2 kg est d’environ 100 g. Cette perte pondérale est provoquée par l’élimina tion d’eau (poumons, reins, peau) et de matières fécales. En tenant compte des mesures effectuées au cours d’une dizaine d’expériences, nous avons observé qu’un jeûne de vingt-quatre heures entraîne appro ximativement une perte hydrique de 80 cm^. Cette spoliation aqueuse ne détermine qu’une très faible modification de la densité du sang to tale ; elle ne dépasse, en effet, jamais 0,5 dans nos expériences.
Etant donné l’importante réduction de la masse sanguine observée à la phase d’état de l’obstruction, réduction qui se manifeste par une élé vation de la densité du sang total pouvant aller jusqu’à 12 unités, il est clair que la déshydratation consécutive à l’ahsence de compensation des besoins hydriques ne joue qu’un rôle minime dans la diminution du volume plasmatique au cours de l’obstruction.
Cette conclusion est d’ailleurs en accord avec ce que nous savons du mécanisme par lequel la composition du sang est maintenue au cours du jeûne hydrique : les réserves aqueuses intracellulaires maintiennent l’hémoconcentration dans les limites voisines de la normalité jusqu’à un moment très proche de la mort (Marriott, 1947, notamment).
b) Par la spoliation des sucs digestifs, qui continuent à être sécrétés, mais ne sont plus résorbés. A l’état de jeûne, le tube digestif du lapin ne contient que quelques cm^ de matières liquides (après un jeûne de 24 heures). Mais, au cours de l’obstruction, cette quantité augmente considérablement. Dans nos expériences, les quantités recueillies ont varié de 60 à 140 cm^ selon le poids du lapin et le siège de l’obstacle.
Cette rétention des sucs digestifs contribue certainement à la dimi nution de la masse sanguine, diminution que nous avons observée au cours de l’obstruction chez le lapin; mais, en considérant le résultat des expériences que nous allons rapporter, il est clair que cette rétention n’intervient que partiellement dans le mécanisme de cette diminution.
Au cours de l’expérience suivante, que nous avons répétée sur trois sujets, un lapin de 2 kg est mis en obstruction à un mètre du pylore, par un procédé tel, qu’après la levée de l’obstruction, le liquide de stase s’écoule, non dans les anses plates, mais bien à l’extérieur de l’abdomen. L’obstruction est en effet réalisée de la manière suivante : l’intestin est sectionné et ses deux bouts fermés ; le bout distal est abandonné dans le ventre et le supérieur est fixé sous la peau de l’abdomen, entre les muscles grands droits ; il suffit de rouvrir la plaie cutanée sur quelques mm pour découvrir l’intestin occlus et le vider de son contenu. Après vingt-quatre heures d’obstruction réalisée par le procédé que nous ve nons de décrire, le ballonnement abdominal est important, et la densité du sang total s’est élevée de 1047 à 1056. A ce moment, l’intestin oc clus est vidé de son contenu hydroaérique. La quantité de sucs diges tifs recueillie est d’environ 70 cm*. Vingt minutes après la levée de l’obstruction, la densité du sang total s’est abaissée à 1047, valeur ini tiale avant la mise en obstruction. Dans deux autres expériences sem blables, nous avons obtenu des résultats similaires.
Ces résultats expérimentaux permettent de conclure que la dilution du sang consécutive à la levée de l’obstruction ne peut être attribuée, du moins dans sa totalité, à la résorption des sucs digestifs immobilisés dans l’estomac et l’intestin, et que par conséquent, la rétention de ces sucs digestifs n’intervient que partiellement dans la réduction du vo lume plasmatique provoquée par l’obstruction.
Cette conclusion, que nous avons tirée de l’observation expérimen tale, confirme l’impression qui s’était dégagée de nos observations cli niques, impression selon laquelle la spoliation des sucs digestifs ne suffit pas à expliquer la diminution de la masse sanguine au cours de l’obstruction. Nous avons réussi en effet, chez plusieurs patients, à faire régresser rapidement un syndrome grave d’occlusion, en évacuant, au moyen d’un anus grêle, une grande partie du liquide de stase à l’ex térieur de l’abdomen. Cette régression, ainsi que nous le montrerons
plus loin, est strictement conditionnée par le retour de la masse san guine à sa valeur normale, et non, comme nous le pensions au moment où nous avions pratiqué ces opérations, au retrait d’un liquide intestinal doué de propriétés toxiques.
Voici, à titre d’exemple, le protocole d’une de ces observations : Mail... M., admise le 24 janvier 1942 à l’hôpital Saint-Pierre pour syn drome d’obstruction aiguë du grêle datant de six jours ; t° 36,5, pouls 96/ minute ; abdomen fortement ballonné, péristaltisme visible et audible. Après laparotomie pratiquée sous rachi moyenne, on observe une dilatation con sidérable des anses intestinales. L’obstruction est provoquée par l’aggluti nation d’anses dans le petit bassin ; l’une de ces anses est sphacélée sur 35 cm. Après drainage du cul-de-sac de Douglas, le segment sphacélé est réséqué et les deux bouts de l’anse sont accolés en canon de fusil, puis fixés à la peau en anus grêle. Une amélioration spectaculaire de l’état de la patiente se produit au cours des vingt-quatre premières heures, pendant lesquelles l’intestin évacue 1800 cm^ de liquide intestinal (à noter que, pen dant ces vingt-quatre heures, un litre seulement de sérum physiologique avait été administré).
Dans trois autres cas d’obstruction aiguë du grêle, nous avons pu également observer une amélioration saisissante de l’état des malades, à la suite de l’évacuation du liquide intestinal par un anus grêle.
c) Par l’infiltration oedémateuse des anses intestinales et l’exsuda tion péritonéale. Cette infiltration affecte les anses situées en amont de l’obstacle, et aussi l’anse immédiatement sous-jacente à celui-ci, et ce sur une longueur de 10 cm environ.
C’est cette exsudation pariétale et péritonéale qui, avec la rétention des sucs digestifs, constitue le mécanisme principal par lequel le volume plasmatique est réduit au cours de l’obstruction, car, ainsi que nous allons le démontrer, l’exhémie plasmatique généralisée ne doit être considérée que comme un phénomène terminal, apparaissant peu de temps avant la mort.
d) Par l’exhémie plasmatique généralisée. L’examen post-mortem d’un lapin qui a succombé à une obstruction permet de constater la présence d’œdème, non seulement au niveau de l’intestin, mais aussi dans certains territoires viscéraux extra-abdominaux : les poumons, le foie, les reins, la rate notamment. A côté de ces plages d’œdème, il existe souvent des suffusions hémorragiques. Celles-ci peuvent s’ob server également au niveau des anses intestinales situées en aval de l’obstacle. Dans quelques-unes de nos expériences,, nous avons pu noter, en outre, la présence d’un épanchement libre dans la cavité pleurale.
Cette exhémie généralisée est un phénomène d’apparition tardive au cours de l’obstruction, survenant au moment où la pression sanguine
commence à baisser. Lorsque l’animal est sacrifié avant le début du collapsus final, l’examen de ses viscères ne montre en effet la présence ni de plages d’œdème ni de suffusions hémorragiques.
Voici le protocole de l’examen microscopique des organes d’un lapin sacrifié au moment où le syndrome d’obstructuion avait atteint son dé veloppement complet (ballonnement prononcé, augmentation de la den sité du sang total de 1048,5 à 1057,8), alors que la pression sanguine était encore élevée. Poumons : très forte congestion, avec extravasation de globules rouges dans les lumières alvéolaires et dans les bronches. On ne trouve pas de transsudât au niveau des alvéoles. Foie; conges tion modérée, localisée aux gros vaisseaux. Intestin grêle dans sa por tion située en aval du siège de l’obstruction : aspect normal au faible grossissement ; au fort grossissement, les villosités sont bourrées de lymphocytes et les axes des villosités sont légèrement œdématiés ; au niveau des culs-de-sac glandulaires, les mitoses sont assez nombreuses: absence de pycnose. Reins : congestion massive de tous les vaisseaux ; on remarque par endroits le passage de sérum sanguin entre les tubes contournés ; la lumière de ces tubes contournés ne contient ni globule rouge ni transsudât (D'' Droghmans).
4° Effets de l’obstruction sur la respiration et la circulation. Chez le lapin, et à l’état normal, le rythme de la respiration est d’en viron de 50 à la minute ; celui du cœur oscille entre 120 et 160 à la minute. Au cours de l’obstruction, ces fréquences sont modifiées, mais seulement à partir du moment où le ballonnement abdominal apparaît. Lorsque le syndrome a atteint son développement complet, la respira tion peut atteindre le rythme de 90 à la minute, tandis que celui du cœur dépasse parfois 200. Ces valeurs n’ont en réalité qu’une signifi cation relative, car il y a lieu de tenir compte du fait que c’est à l’état de veille qu’elles ont été déterminée chez le lapin, animal dont l’émo tivité est très vive. Nous avons pu néanmoins, au cours de nos expé riences, observer que l’accélération de la respiration et de la fréquence cardiaque évoluait parallèlement à l’accroissement de l’hémoconcen- tration.
La pression sanguine, dont la valeur moyenne est de 65 mm de mer cure chez le lapin à l’état normal, n’est pas immédiatement affectée par la réduction de la masse sanguine que traduit l’hémoconcentration. La chute tensionnelle n’apparaît que tardivement. Celle-ci ne se produit que dans les dernières heures précédant la mort, d’abord de manière très lente (diminution de 5 à 15 mm de mercure, puis très rapidement, moins d’une heure avant la fin : 27, 28, 30, 30, 35, 40 et 45 min.).
Le temps de vitesse circulatoire, déterminé chez 20 lapins normaux par une méthode dérivée de celle de Millikan (1942), s’est montré voi sin de 5 secondes (de 4 à 6 secondes). Ce temps s’élève progressive ment et parallèlement à la distension et à l’hémoconcentration. Lorsque l’animal est sur le point de succomber à l’occlusion, le temps de vitesse circulatoire est considérablement prolongé: à ce moment, et il en a été ainsi au cours de cinq expériences, il a atteint 12 secondes.
5° Effets de l’injection intraveineuse de sérum physiologique sur les symptômes de l’obstruction.
Ces effets sont illustrés par l’expérience suivante : un lapin de 3,300 kg est mis en obstruction par ligature du grêle à 60 cm du pylore. Après vingt-trois heures, l’abdomen est moyennement ballonné; la den