9. Analyse d’impact budgétaire du dépistage de l’hépatite B
► Populations cibles
Les populations cibles du dépistage de l’hépatite B étaient les mêmes quel que soit la stratégie de dépistage envisagée.
Elles ont été identifiées à partir des personnes adultes à qui proposer une vaccination du fait d’un risque élevé d’exposition et donc à dépister au préalable (2) (Cf. partie Le dépistage des hépatites B et C en France, paragraphe Populations cibles).
L’annexe 7 présente l’estimation de la taille des populations à risque suivantes :
z personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples (4 564 355 personnes) ;
z personnes toxicomanes utilisant des drogues par voie intraveineuse ou intranasale (331 818 personnes) ;
z patients ayant reçu ou susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives : hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d’organe, etc. (47 761 personnes) ;
z sujets adultes accueillis dans les institutions psychiatriques (306 000 personnes).
Certaines populations cibles n’ont pas pu être quantifiées :
z partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs ;
z voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie (risque à évaluer au cas par cas et en fonction du pays). Sachant que la répartition des statuts immunitaires était différente entre les deux catégories, la quantification distincte était nécessaire ;
z entourage d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ;
z personnes adeptes du tatouage avec effraction cutanée ou du piercing. Sachant que la répartition des statuts immunitaires était différente entre les deux catégories, la quantification distincte était nécessaire.
L’estimation de la taille de la population cible totale n’était pas possible du fait qu’un même individu peut présenter plusieurs facteurs de risque et donc que les populations cibles ne sont pas mutuellement exclusives.
► Populations cibles et populations rejointes
Pour estimer la taille des populations rejointes, des hypothèses de taux de participation pourraient être envisagées. Il n’y a pas de raison pour que ces taux de participation diffèrent entre les deux stratégies.
► Coûts des stratégies biologiques de dépistage de l’hépatite B
Coûts des tests biologiques de dépistage du VHB ainsi que les coûts induits ou les coûts évités par rapport au dépistage actuel du VHB
Il n’était pas possible de réaliser une analyse différentielle entre les coûts du dépistage actuel du VHB et les coûts du dépistage avec l’une ou l’autre stratégie évaluée. En effet, le coût total actuel du dépistage de l’hépatite B n’est pas disponible et les pratiques que nous avons analysées à la partie Pratique de prescription et de réalisation des tests biologiques des hépatites B et C en France n’étaient décrites que du point de vue qualitatif, étaient hétérogènes et pour une grande partie non conformes aux recommandations.
Coût total du dépistage
Un même individu pouvant présenter plusieurs facteurs de risque, les populations cibles du dépistage ne sont donc pas mutuellement exclusives. La somme des impacts budgétaires calculés pour chaque population cible surestimerait fortement l’impact budgétaire total.
Mesure des coûts
Coûts des tests biologiques estimés à partir des tarifs de la NABM (consultée le 15/09/09, mise à jour 22/01/09). Remboursement par l’Assurance maladie des tests biologiques : 60 %.
Coût de la vaccination : coût des trois injections prévues dans le schéma vaccinal plus coût de la consultation médicale (C : consultation au cabinet, 22 €). Remboursement par l’Assurance maladie du vaccin : 65 %.
9.3 Résultats – conclusion de l’analyse d’impact budgétaire
L’analyse d’impact budgétaire n’a pas pu être menée à son terme en raison de deux obstacles majeurs concernant l’identification des coûts. En effet, un même individu pouvant présenter plusieurs facteurs de risque, les populations cibles du dépistage ne sont donc pas mutuellement exclusives. La somme des impacts budgétaires calculés pour chaque population à risque surestimerait fortement l’impact budgétaire total. Or, nous n’avons pas trouvé d’estimation valable de la taille de la population cible totale.
De plus, le principe d’une analyse différentielle entre les coûts de l’actuel dépistage du VHB et ceux du dépistage avec la nouvelle stratégie n’a pas pu être appliqué car le coût total du dépistage actuel de l’hépatite B n’est pas disponible.
Plusieurs commentaires peuvent néanmoins être formulés :
z une population cible est beaucoup plus importante en nombre que les autres (au moins pour celles qui ont pu être quantifiées), celle des personnes qui ont des relations sexuelles avec des partenaires multiples (estimée à partir de la population des personnes qui ont eu au moins deux partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois dans l’enquête « Contexte de la sexualité en France » de 2006) : cette population a été estimée à environ 4,5 millions de personnes (67).
z Malgré l’absence d’estimation du coût du dépistage actuel du VHB, le dépistage utilisant le contrôle avant vaccination de la NABM présenterait un surcoût moyen de 1,05 € par personne dépistée par rapport à la stratégie « Ag HBs et des Ac anti-HBs » (entre 0,32 et 2,24 € par personne dépistée en fonction de la population cible) (cf. résultats de l’analyse coût-efficacité).
z La recherche trois marqueurs d’emblée présenterait un surcoût moyen de 16,73 € par personne dépistée par rapport au dépistage avec le contrôle avant vaccination de la NABM (entre 4,52 et 16,85 € par personne dépistée en fonction de la population cible) et un surcoût moyen de 17,78 € par personne dépistée par rapport à la stratégie « Ag HBs + Ac anti-HBs » (entre 2,87 et 18,13 € par personne dépistée en fonction de la population cible).
z ainsi en appliquant la proportion déclarée de vaccination de la population générale (41,3 %, enquête de prévalence des hépatites B et C de l’InVS de 2004) à la population cible des personnes qui ont eu au moins deux partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois (4,5 millions de personnes, enquête « Contexte de la sexualité en France » de 2006), 1 885 079 personnes devraient être dépistées pour l’hépatite B au titre de ce seul facteur de risque ;
z le surcoût du dépistage utilisant le contrôle avant vaccination de la nomenclature des actes de biologie médicale par rapport à la stratégie « Ag HBs + Ac anti-HBs » serait juste inférieur à 2 millions d’euros. La part supportée par l’Assurance maladie serait de 1,28 million d’euros, celle supportée par les ménages de 699 000 €. Le surcoût du dépistage avec la recherche des trois marqueurs d’emblée par rapport au dépistage utilisant le contrôle avant vaccination de la nomenclature des actes de biologie médicale serait de 31,5 millions d’euros et par rapport à la stratégie « Ag HBs + Ac anti-HBs », il serait de 33,5 millions d’euros. La part supportée par l’Assurance maladie serait respectivement de 20,28 et 21,58 millions d’euros, celle supportée par les ménages respectivement de 11,26 et 11,93 millions d’euros ;
z l’impact budgétaire du dépistage de l’hépatite B devrait diminuer à mesure que la vaccination chez le nourrisson augmente (cf. partie Le dépistage des hépatites B et C en France, paragraphe Vaccination contre le virus de l’hépatite B) et que ces générations arriveront en âge de s’exposer éventuellement à un des facteurs de risque.
Le coût des stratégies a été calculé avec les tarifs de la NABM en vigueur dans la nomenclature actuelle et en faisant la somme des tarifs des tests biologiques qui les composent. Une modification des tarifs serait susceptible de modifier les conclusions de l’analyse économique. De ce fait, une étude économique cherchant à définir des tarifs optimaux pourrait être conduite ultérieurement.