1 - Une prise en charge en ville se heurtant encore à plusieurs difficultés En ville, le rôle des médecins généralistes en matière de dépistage et de prise en charge de l’obésité est difficile à apprécier mais semble minime : comme pour d’autres aspects de la prévention, ils manquent de temps et se sentent peu armés pour des prises en charge de cette nature. De plus, pour les patients, l’accès en ville à des professionnels tels que les diététiciens ou les psychologues, dont l’intervention est souvent nécessaire, demeure financièrement difficile.
Depuis 2011, ces prises en charge sont pourtant considérées par les recommandations de bonne pratique de la HAS213 comme une partie intégrante du parcours de soins, aussi bien pour les enfants que pour les adultes. La Haute Autorité motive ces prescriptions par la possibilité de l’association d’une souffrance psychique secondaire à l’obésité, d’une favorisation de la prise de poids par des événements de la vie, de facteurs psychologiques, relationnels ou familiaux, ainsi que de son association à des troubles psychopathologiques.
Or, alors qu’elles sont assurées en milieu hospitalier, en ville elles ne font l’objet d’aucun remboursement, si ce n’est partiellement, pour la diététique, par les organismes d’assurance complémentaire, dont ne disposent généralement pas les personnes en situation précaire. La Mutualité française fait ainsi état d’un fort développement de la participation financière des complémentaires santé pour des consultations de diététique, avec une couverture proposée par 40 % des contrats individuels et 45 % des contrats collectifs en 2017. Par ailleurs, pour les patients pris en charge dans les réseaux de santé, les prestations de diététicien et de psychologue peuvent parfois faire l’objet d’un remboursement au titre des prestations dérogatoires (sur le FIR). Toutefois, la fragilité des ressources de ces dispositifs, qui reposent sur des financements non pérennes, rend ces prises en charge précaires.
Les consultations auprès d’un diététicien libéral
Le diététicien se distingue du médecin nutritionniste qui, après ses études de médecine, a suivi une formation complémentaire spécialisée en nutrition sous la forme d’un diplôme universitaire ou inter-universitaire ou d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires. Le diététicien a suivi, après le baccalauréat, un Brevet de technicien supérieur (BTS) spécialisé dans la diététique ou un Diplôme universitaire de technologie (DUT) en génie biologique, option diététique, en deux ans.
213 Haute Autorité de Santé, Recommandation de bonne pratique, surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent, septembre 2011. Surpoids et obésité de l’adulte, prise en charge de premier recours, septembre 2011.
Le plus souvent, on consulte un diététicien en vue de l’établissement d’un régime personnalisé, que ce soit pour un enfant, un adolescent ou un adulte. Le diététicien peut apprendre à la personne à réaliser des recettes adaptées et assurer un suivi régulier. Les honoraires d’un diététicien sont libres, mais en général la consultation coûte entre 25 et 35 € en province, entre 40 et 60 € en région parisienne et elle ne donne droit à aucune prise en charge par la sécurité sociale, contrairement à la consultation chez un médecin nutritionniste, remboursée par la sécurité sociale sur la base de 25 €, avec des dépassements d’honoraires fréquents.
Si, pour les diététiciens, aucune prise en charge de droit commun n’est à l’heure actuelle envisagée, en dehors de ce que proposent certaines mutuelles, s’agissant des psychologues plusieurs expérimentations en cours dans des domaines différents pourraient ouvrir la voie pour l’obésité214. Elles s’appuient sur une prise en charge à 100 % des consultations, tarifées à l’acte ou par le biais d’un forfait. Les premières évaluations sont attendues cette année et se poursuivront jusqu’en 2023.
2 -La prescription d’activités physiques adaptées (APA) encore soumise à des contraintes
L’activité physique et sportive fait partie des thérapeutiques non médicamenteuses pour lesquelles de nombreuses études ont été réalisées215. Des pratiques adaptées à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical des patients, pour ceux atteints d’affections de longue durée (ALD), ont été mises au point. Des initiatives locales216 ont également conduit à la mise en place de dispositifs visant à favoriser l’activité physique. Elles se sont souvent développées au sein des réseaux sport-santé promus par les agences régionales de santé (ARS) et les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) dans le cadre des plans régionaux sport-santé bien-être.
Mais des freins à leur développement, d’origine organisationnelle, économique ou socioculturelle, ont été constatés217. Si la quasi-totalité des régions ont décliné le plan national sport, santé, bien-être et si de nombreuses actions ont été menées, en s’articulant notamment avec les contrats locaux de santé, elles ont peu touché les populations vulnérables218.
Récemment, la loi de modernisation de notre système de santé219 a donné un cadre législatif au développement des bonnes pratiques en matière de sport-santé en accordant aux médecins la possibilité de prescrire une activité physique adaptée aux patients atteints d’une
214 Les expérimentations portent sur la prise en charge de consultations de psychologues pour les enfants et les jeunes en souffrance, pour les troubles mentaux d’intensité modérée, pour l’aide aux victimes. Sont par ailleurs déjà prises en charge, sous forme de forfait, les consultations pour les victimes d’attentat et envisagées, dans le cadre du nouveau plan autisme, les interventions précoces (également sous forme de forfait).
215 Inserm, Activité physique : expertise collective, 2008. ANSES, Actualisation des repères du plan national nutrition santé relatifs à l’AP et à la sédentarité, 2016.
216 Sport santé sur ordonnance, programme passerelle, EFFORMIP, Prescri’forme, Precri’Mouv’.
217 HAS, Développement de la prescription des thérapeutiques non médicamenteuses validées, avril 2011.
218 10,86 % des actions au profit des dispositifs de proximité (quartiers prioritaires de la ville) en 2013, 11,7 % en 2014, 7,2 % en 2015 et 17 % des actions au profit des obèses en 2013 – Source Direction des sports.
219 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé – art.144.
affection de longue durée. Ses conditions de dispensation ont été fixées par décret et une instruction220 en a complété le cadre221.
Les critiques tiennent tout d’abord à l’absence de prise en charge financière, à la fois de la dispensation mais également de la consultation médicale spécifique nécessaire pour réaliser un bilan médico-sportif. Elles portent ensuite sur le manque de formation du médecin, alors que la présentation des aides à la prescription par phénotype fonctionnel222 n’est familière qu’aux éducateurs sportifs. Enfin, les praticiens manquent d’information sur la mesure elle-même et surtout sur l’offre de sport santé existante dans leur périmètre d’intervention. Ces facteurs ont freiné le développement des activités physiques et sportives dans un but de santé publique223.
Depuis, des outils ont été mis à disposition des médecins traitants pour faciliter leurs prescriptions d’activité physique adaptée. Tout d’abord, la Commission médicale du comité national olympique et sportif français a édité un guide présentant les critères requis pour la pratique des disciplines sportives, les intérêts potentiels en termes de santé ainsi que les risques et les contre-indications224. La HAS a édité une note méthodologiqueet un guide, relatifs à la promotion, la consultation et la prescription médicale d’activité physique ainsi qu’un référentiel pour les personnes en surpoids ou obèses. Les ARS ont engagé des travaux avec les DRJSCS afin de déployer de véritables plateformes régionales de recensement de l’offre d’activité physique adaptée et d’aide à l’orientation par les médecins prescripteurs225.
En ce qui concerne les coûts, s’ils ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie, des possibilités de financement ou de co-financement existent. Les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) peuvent participer au titre de leurs crédits d’action sociale pour les publics précaires et les ARS financent quelques activités par le fonds d’intervention régional. Enfin, certaines assurances santé complémentaires proposent des contrats qui financent des activités physiques.
La direction de la sécurité sociale n’est pas favorable à une prise en charge par l’assurance maladie, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, elle souligne que l’assurance maladie n’a pas vocation à rembourser l’ensemble des activités ayant des externalités positives sur la santé.
Ensuite, l’activité physique n’est pas une prestation de soins, et les éducateurs ne sont pas tous des professionnels de santé. Enfin, couvrir la prise en charge de l’activité physique adaptée pour les assurés en ALD aurait un impact financier particulièrement conséquent pour les finances publiques. Les estimations réalisées sur la base d’un taux de recours des patients en ALD226 de 30 % et d’un forfait de 10 séances d’une heure soit 500 €/an se montent à 4 Md€ annuels.
220 Instruction interministérielle n° DGS/EA3/DGESIP/DS/SG/2017/81 du 3 mars 2017.
221Décret n° 2016-1990 du 30 décembre 2016. Instruction interministérielle n° DGS/EA3/DGESIP/DS/SG/
2017/81 du 3 mars 2017.
222 Profils fonctionnels des patients atteints d’une ALD.
223 Mission flash relative à la prescription d’activités physiques, Assemblée nationale, 2018. IGAS/IGJS, Évaluation des actions menées en matière d’APS à des fins de santé, 2018
224 CMOSF, Médicosport santé, dictionnaire à visée médicale des disciplines sportives, avril 2017.
225 DRJSCS Île-de-France, La santé par le sport.
226 11 millions de patients.
Un recensement de l’offre d’activité physique adaptée et un bilan de la mise en place du dispositif de dispensation aux patients atteints d’une affection de longue durée ont été demandés aux ARS pour fin 2018227. Les résultats n’ont pas encore été rendus. Au-delà de cette enquête, il serait nécessaire d’évaluer l’observance des patients car peu d’études ont évalué les conditions du maintien de la pratique d’activités physiques sur le long terme « en conditions réelles »228. Par ailleurs, les économies générées en termes de santé publique devront également faire l’objet d’études avant d’envisager d’éventuelles modalités de prise en charge. À ce titre, les études actuellement menées sur une cohorte de personnes atteintes de maladies cardiovasculaires ou encore de femmes opérées d’un cancer du sein devront être analysées avec précision.
Enfin, au-delà des personnes obèses porteuses d’une ALD, il est opportun d’inciter l’ensemble des personnes obèses à pratiquer une activité physique et sportive. Une telle démarche peut être envisagée dans le cadre des futures maisons sport-santé prévues dans la stratégie nationale de santé. Il est à noter que de nombreuses régions vont d’ores et déjà au-delà du cadre fixé par le décret en ce domaine.