Índices de predicción de asma

La identificación de los preescolares con sibilancias recurrentes que van a presentar asma en el futuro permite dirigir medidas de prevención secundaria y estrategias terapéuticas a aquellos pacientes con más probabilidad de beneficiarse de estas.⁶⁵ Para ayudar a la identificación de estos preescolares con sibilancias recurrentes que tienen mayor riesgo de presentar asma en el futuro, se han desarrollado varios índices predictivos de asma, de los cuales el más utilizado tanto en el contexto clínico como en el campo de la investigación, es el Índice Predictivo de Asma (Asthma Predictive Index - API), desarrollado hace 20 años con los datos derivados del TCRS.⁶⁶ Este índice combina parámetros clínicos y de laboratorio simples y fácilmente obtenibles en centros de cualquier nivel de atención. Se considera que un determinado paciente tiene un API positivo si tiene episodios recurrentes de sibilancias durante los primeros 3 años de vida y además uno de dos criterios mayores (diagnóstico médico de dermatitis atópica y asma en los padres) o dos de tres criterios menores (diagnóstico médico de rinitis alérgica, sibilancias no relacionados con episodios gripales y eosinofilia periférica mayor del 4%). Se definió un índice laxo (loose index) como menos de 3 episodios de sibilancias por año y un criterio mayor o dos criterios menores y un índice estricto (stringent index) como más de 3 episodios de sibilancias por año y un criterio mayor o dos criterios menores. Utilizando este índice en la cohorte del TCRS, se determinó que en comparación con niños con un API negativo, los niños con un API positivo tuvieron una probabilidad 2.6 a 13 veces mayor de tener asma entre las edades de 6 a 13 años.⁶⁶ Un API modificado (mAPI) fue utilizado en un experimento clínico aleatorizado que incorporó 285 participantes, incluyó la

sensibilización alérgica a uno más aeroalergenos como otro criterio mayor y la sensibilización alérgica a leche, huevos o maní como un criterio menor, reemplazando el diagnóstico médico de rinitis alérgica del API original.⁶⁷ Posterior a que se describió el API, otros índices predictivos de asma se desarrollaron, los cuales incluyen diferentes variables que intentan predecir la persistencia de sibilancias. En el año 2003, Kurukulaaratchy RJ y cols desarrollaron un índice predictivo utilizando los datos de 1.456 participantes del estudio de la isla de Wright.⁶⁸ En este estudio se encontró que una historia familiar positiva de asma, pruebas cutáneas de alergia positivas a los 4 años de vida e infecciones respiratorias bajas recurrentes a los 2 años de vida se asociaron con un incremento de la probabilidad de presentar asma a los 10 años.⁶⁸ Más recientemente, en el 2009, Caudri D y cols usando los datos de 3.963 niños del estudio PIAMA, desarrolló un índice predictivo denominado el índice de riesgo PIAMA (PIAMA risk score) basado en 8 parámetros clínicos fácilmente obtenibles en la práctica clínica diaria (sexo masculino, nacimiento post-término, nivel educativo de los padres, uso de los padres de medicamentos inhalados, frecuencia de los episodios sibilantes, sibilancias no relacionadas con episodios gripales, número de infecciones del tracto respiratorio y diagnóstico de dermatitis atópica). Cuando se utilizó este índice en la cohorte del estudio PIAMA, los participantes con una puntuación de 30 o mayor tuvieron una probabilidad de 40%

de tener asma a los 7-8 años.⁶⁹ Los índices predictivos de asma, especialmente el API, han sido criticados porque han sido utilizados en la práctica clínica sin habérseles realizado un proceso formal de validación en distintas poblaciones (validación externa), porque no son útiles para predecir el pronóstico a largo plazo

de preescolares con los episodios sibilantes más severos,⁷⁰ y porque son relativamente complejos sin proporcionar un beneficio significativamente mayor al que se obtiene de utilizar reglas de predicción más sencillas basadas sólo en la frecuencia de los episodios sibilantes.⁷¹ Sin embargo, estas críticas no son científicamente justificables.⁷² Por ejemplo el API y el índice de riesgo PIAMA han sido validados en poblaciones independientes,^65,71 incluyendo preescolares colombianos y el API es un índice predictivo ampliamente utilizado que combina parámetros clínicos y de laboratorio simples y fácilmente obtenibles en centros de cualquier nivel de atención^66,72 que ha sido utilizado con varios propósitos tales como la incorporación de niños con alto riesgo de desarrollar asma en experimentos clínicos aleatorizados,^67,73 y como guía para el tratamiento de preescolares con sibilancias recurrentes en la práctica clínica.⁷² El API ha sido incluido en las más importantes Guías de manejo de asma a nivel mundial tal como la propuesta por la Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma – GINA)³ y la Guía propuesta por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.⁷⁴ Finalmente, es importante resaltar que el mejor parámetro para determinar la utilidad de una prueba diagnóstica es la razón de verosimilitud o cociente de probabilidad (likelihood ratio), que para el API es de 7.3. Esto significa que si en poblaciones con bajo, moderado y alto riesgo de presentar asma en la edad escolar (por ejemplo 10%, 20% y 40%) un niño consulta a un centro médico por episodios de sibilancias recurrentes, el uso del API incrementa la probabilidad de predicción de asma en 4, 3 ó 2 veces respectivamente, es decir la probabilidad pre-test de asma cambia de 10 a 42%, de 20 a 62% y de 40 a 80%, respectivamente.⁷⁵ Adicionalmente, la propiedad más útil del API es su habilidad

para estimar la probabilidad de que los preescolares con sibilancias recurrentes persistan con síntomas de asma en la edad escolar.⁷⁶ Por lo tanto, el uso del API y otros índices de predicción de asma son útiles en el contexto clínico para ayudar a disminuir la morbilidad de preescolares con sibilancias recurrentes con mayor riesgo de desarrollar asma, para ayudar a evitar la prescripción innecesaria de terapias controladoras en niños que tienen sólo condiciones transitorias en lugar de asma. Además, creemos que hay 3 razones importantes para diagnosticar asma en menores de 5 años con episodios recurrentes de sibilancias. En primer lugar, cerca del 80% de los pacientes asmáticos comienzan a presentar síntomas durante los primeros 5 años de vida.⁷⁷ En segundo lugar, según se mostró en el TCRS, la mayor disminución de la función pulmonar ocurre antes de los 5 años.³⁹ En tercer lugar, aún en países de altos ingresos, la población de niños con el grado de control de asma más bajo corresponde a menores de 5 años.⁷⁸ Por lo tanto, es probable que los padres se adhieran más a una determinada terapia controladora si saben que la causa de las sibilancias recurrentes que presentan sus hijos es una enfermedad crónica que se llama asma, a que lo hagan con una enfermedad que suena más leve ó bonito como “alergia o hiperreactividad bronquial”, “bronquitis recurrentes”, “bronquitis asmatiforme”, “obstrucción bronquial”, “pre-asma”, o “principios de asma”, ya que la adherencia (medida por dosímetros electrónicos) de los corticoides inhalados en el manejo crónico del asma en niños es sólo cercana al 50%,⁷⁹ y sabemos que la pobre adherencia es uno de los factores más importantes para el tener un asma no controlada.