Il est acquis et admis que la personne, de par ses comportements au quotidien, sa conduite, son rythme de vie contribue, consciemment ou inconsciemment, au maintien ou à l’altération de son état de santé. Mais, il est à souligner que les choix, les actions individuelles se heurtent au déterminisme biologique. La personne qui veut prendre soin d’elle-même est confrontée, par conséquent, à une difficulté majeure. Elle doit, en effet, apprendre à composer avec un constituant organique, son patrimoine génétique, dont elle n’a aucune connaissance, aucune expérience. Si elle désire préserver sa santé, il semble bien, comme nous l’avons vu, que la personne soit dans l’obligation de se conformer à une rectitude de vie dont le paradoxe est qu’elle n’offre aucune garantie effective de protection de l’organisme. L’une des particularités de la pathologie est, en effet, de jalonner l’existence de la personne, car elle est inhérente à la nature humaine. Ainsi, la maladie peut présenter un caractère cyclique, répétitif. Elle peut être marquée par la différentiation des effets qu’elle produit. Elle est plus ou moins grave et son issue est plus ou moins prévisible. Par conséquent, il faut se rendre à l’évidence : le devenir du malade est toujours incertain. En effet, il peut mourir, passer à l’état de malade
170 chronique, obtenir un répit, connaître une amélioration temporaire, guérir. On voit bien, dès lors, apparaître un enjeu existentiel pour la personne qui est d’être à même de tolérer l’irruption de la maladie, de la supporter, de lutter contre elle, et si possible de la vaincre. On peut, donc, dire que la vie d’une personne est une oscillation constante entre deux pôles : la santé et la maladie. En fait, la santé ne se révèle et ne s’apprécie que dans un face à face avec la maladie.
Pour le sens commun, il semble bien que la simple évocation de la santé et de la maladie présente une signification immédiate. Par conséquent, il n’y a pas lieu d’en questionner le sens. En effet, chacun s’est trouvé dans la position de se sentir en bonne santé ou de s’éprouver malade. τn peut, donc, en déduire que chacun sait par expérience ce que sont la santé et la maladie. τr, il est aisé de comprendre que cette évidence apparente n’est pas suffisante, en soi, pour clarifier le sens de ces deux concepts. Ce travail d’approfondissement sémantique s’avère, d’ailleurs, indispensable à l’objectivité du jugement médical. Ainsi, en écrivant dans les Principes de médecine expérimentale que : « La définition de la maladie a épuisé les définisseurs163 », Claude Bernard souligne bien, à mon sens, la difficulté de tracer des frontières précises entre ces états oscillatoires de l’existence que sont la santé et la maladie. Il est clair que l’appréhension de l’idée de santé présente, en elle-même, une difficulté intrinsèque. En effet, si la santé est bien une affaire de ressenti individuel, elle n’apparaît pas, nécessairement, comme un sujet de préoccupation ; sauf, bien évidemment, pour la personne qui est atteinte d’hypocondrie. τn peut, ainsi, dire que la santé prospère dans l’oubli d’elle-même. τr, l’amélioration des connaissances médicales fait que l’énoncé du diagnostic d’une maladie est à même de venir contredire le ressenti de la personne. Il lui fait littéralement perdre la santé. Surgit alors une difficulté singulière qui est celle d’obtenir une adhésion au discours médical sans que la personne n’éprouve par elle-même un trouble organique. En effet, la présence effective d’une pathologie n’altère pas, nécessairement, la qualité de vie de la personne. Ainsi, on peut être malade sans connaître aucun trouble
171 organique ; dans ce cas, c’est bien l’investigation médicale, elle-même, qui permet de révéler l’existence de la pathologie. τn voit bien que la santé et la maladie ne correspondent pas nécessairement au vécu subjectif de la personne. En conséquence, se pose la question de la recherche de critères objectifs qui permettent de rendre compte de la réalité de ces deux états de l’organisme.
τn peut affirmer sans risque d’être contredit que les concepts de santé et de maladie s’appréhendent dans la réciprocité. En effet, la santé parfaite qui, de fait, exclut la possibilité de la maladie n’existe pas. A l’examen, il semble bien que c’est l’entrée dans la condition de malade qui constitue, véritablement, l’occasion de mesurer par rapport à un état antérieur, celui de la santé, ce qui manque, ce qui a, désormais, disparu : « Dans la mesure où vous avez affaire à la maladie, vous avez en vérité affaire à la santé au sens où c’est la santé qui manque et qui doit être à nouveau restaurée164 ». Pour parvenir à définir la maladie, René Cruchet nous enseigne que la méthode à suivre, en droite ligne avec la tradition hippocratique, consiste à opérer une distinction entre les traits communs et les disparités avec le référentiel qui est l’état de santé165. Mais, à l’évidence, l’approche analytique qui consiste à prendre comme point de départ les éléments constitutifs de la santé est problématique. D’une part, la santé n’est pas définie. D’autre part, la médecine technico-scientifique montre qu’il n’est pas possible de s’en tenir à l’idée communément admise qui consiste à dire que le signe d’une bonne santé correspond à l’inexpressivité de l’organisme, à son fonctionnement en continu et en silence. En effet, cette conception occulte le fait que nombre de maladies, au degré de gravité plus ou moins prononcé, conspirent et se développent à bas bruit ou, même, sans bruit. En fait, à mon sens, l’un des apports de la médecine moderne est de nous enseigner que le silence de l’organisme doit être pris en considération. Mais, une difficulté surgit, car son interprétation est problématique. Le silence de l’organisme peut signifier, selon le cas, une normalité de fonctionnement ou la présence d’une pathologie dont les manifestations ne sont pas perceptibles.
164 Heidegger Martin, Séminaires de Zurich, trad. Caroline Gros, Paris, Gallimard, 2010, p.87. 165 Cruchet René, De la méthode en médecine, Bordeaux, Imprimeries Delmas, 1942, p.112.
172 Mais, à la vérité, la reconnaissance de l’utilité d’un concept n’apporte pas de réponse quant à sa signification. Il est, donc, nécessaire de tenter de définir la santé. Il est indéniable qu’il n’existe pas de stabilité acquise du vivant pour la simple raison que l’organisme est sans cesse confronté aux éléments pathogènes de son environnement. En conséquence, tout organisme vivant doit répondre à une nécessité vitale qui est celle d’assurer la stabilité des valeurs de ses propres paramètres biologiques face aux variations du milieu. Rappelons, à cet égard, que l’idée d’un équilibre du milieu intérieur provient des travaux de Claude Bernard :
« La régulation bernardienne, fondée sur la stabilisation interne des conditions nécessaires à la
vie des éléments cellulaires, permet à l’organisme d’affronter les aléas de l’environnement puisqu’elle consiste dans un mécanisme de compensation des écarts166
».
Développée par le physiologiste Walter B. Cannon, cette idée a été conceptualisée sous le nom d’homéostasie. L’homéostasie traduit le fait que l’organisme possède une capacité de réponse face aux modifications de l’environnement extérieur. Il est, en effet, vital pour l’organisme d’être en mesure de maintenir un état d’équilibre dynamique de ses différentes constantes physiologiques lorsqu’il est confronté aux variations de son milieu externe. Mais, cet équilibre est toujours provisoire dans la mesure où il est susceptible d’être remis en cause par de nouveaux changements de l’environnement externe. En outre, l’équilibre de l’organisme, pour être effectif, doit répondre à des contraintes. En effet, les constantes physiologiques167 affichent des valeurs soumises à des variations. Or, ces valeurs doivent impérativement être comprises entre des bornes qui représentent les limites qui ne doivent pas être transgressées sous peine de compromettre l’existence même de la personne. Ainsi, la température du corps humain oscille autour de 37 degrés, et le respect de cette valeur de référence est la condition pour que l’organisme puisse fonctionner à l’optimum. Par voie de conséquence, toute dérive autour de cette valeur cardinale constitue un déséquilibre qui nécessite une mesure corrective. En effet, la défaillance non compensée signe, pour la
166
Canguilhem Georges, Idéologie et rationalité dans l’histoire des sciences de la vie, Paris, Vrin, 1977, p.97.
167 Au nombre desquelles, il convient de mentionner le nombre de globules rouges, la pression artérielle, la
173 personne, l’entrée dans la pathologie : l’hyperthermie ou l’hypothermie selon les cas. En outre, il est à noter que le milieu intérieur lui-même est le siège de modifications permanentes qui provoquent des déséquilibres que les cellules du corps se doivent de compenser. De fait, là aussi, l’absence de correction signifie que l’organisme n’est plus en état homéostatique ; ce qui provoque l’irruption de la pathologie. Il faut, en effet, bien être conscient du fait que le défaut ou l’absence de compensation ne permettent pas au paramètre physiologique concerné d’atteindre la valeur requise pour rétablir l’équilibre. τr, l’efficacité d’un mécanisme compensatoire repose sur le strict ajustement au déséquilibre rencontré. En conséquence, l’organisme doit donc disposer d’un système de régulation capable de l’avertir de l’existence d’un déséquilibre, de sa nature, de déclencher une mesure compensatrice, et de la transmettre au système physiologique concerné pour pouvoir rétablir l’homéostasie.
A cet égard, l’utilisation d’un exemple concret est de nature à faciliter la compréhension du fonctionnement de la régulation physiologique. Ainsi, l’effort musculaire que fournit un sportif provoque une élévation progressive de la température de son corps. Or, cette augmentation du degré de chaleur du corps humain constitue un déséquilibre à contrôler. La nécessaire régulation de la température corporelle mobilise alors l’hypothalamus168. Mais, d’autres zones du cerveau contribuent aussi à rétablir la température équilibrée du corps. Il s'agit du centre de la thermolyse et du centre de la thermogenèse. Toutes ces zones constituent les centres thermorégulateurs. L'hypothalamus reçoit des informations des thermorécepteurs périphériques de la peau et des thermorécepteurs situés à l’intérieur de l’organisme. Il actionne les mécanismes appropriés capables de produire de la chaleur (la thermogénèse) ou de perdre de la chaleur (la thermolyse). Dans l’exemple du sportif, le centre thermorégulateur fait intervenir les effecteurs dont l'action consiste à faire baisser la valeur de la constante physiologique qu’est la température. Il envoie, donc, une commande matérialisée par un influx nerveux, en utilisant une voie efférente, aux effecteurs concernés en l’occurrence les glandes sudoripares. Lorsque la commande en provenance du centre thermorégulateur arrive
174 aux cellules des glandes sudoripares, celles-ci sécrètent une quantité déterminée de sueur dont l'évaporation permet d'éliminer une quantité définie de chaleur. En éliminant de l'eau par évaporation, l'organisme perd en même temps la chaleur excédentaire et régule sa température interne. De toute évidence, ce processus physiologique est nécessaire à l’organisme pour gérer, lors d’un exercice physique, les phases successives d’activité et de repos, pour contrôler le système respiratoire et veiller à ce que son fonctionnement soit adapté à la situation rencontrée. L’asthmatique, lui, comble le besoin en oxygène de ses cellules par l’hyperventilation.
Mais, il faut bien convenir que maintenir l’homéostasie de l’organisme est une activité complexe. En effet, si respirer permet, certes, d’ingérer la quantité d’oxygène nécessaire au bon fonctionnement des cellules de l’organisme, cette fonction s’avère insuffisante par elle- même. En effet, les cellules doivent être en mesure de répartir l’oxygène absorbé dans l’ensemble de l’organisme. τr, les conditions environnementales externes influent sur la capacité de l’organisme à maintenir l’homéostasie. Ainsi, une personne confrontée à une atmosphère polluée demande un effort accru aux cellules de sa muqueuse respiratoire pour filtrer et épurer les particules viciées. Par conséquent, nous devons admettre que vivre dans un environnement qui recèle une forte concentration d’éléments pathogènes demande un surcroît de travail au système immunitaire. Il est à noter, au passage, qu’une personne peut être reconnue malade alors que des mécanismes de compensation maintiennent les composantes concernées de son organisme dans des valeurs acceptables pour la vie. Si la personne possède une certaine latitude pour maîtriser les paramètres de son environnement externe, elle n’a, par contre, aucune prise sur les processus physiologiques qui concourent à maintenir l’homéostasie. En effet, ces mécanismes ne requièrent pas d’action consciente, volontaire de la part des personnes. Ils fonctionnent en automaticité. En fin de compte, ce qui est à retenir c’est que la capacité de l’organisme à maintenir ou à ramener les différentes constantes physiologique à des degrés compatibles avec la vie est l’expression même de la santé. En ce
175 sens, la vie apparaît bien comme : « […] cette activité polarisée de débat avec le milieu qui se sent ou non normale, selon qu’elle se sent ou non en position normative 169 ».
τn voit bien que les rapports entre la santé et la maladie sont l’expression des adaptations physiologiques, plus ou moins réussies, produites par l’organisme en réponse aux variations de son milieu. A la vérité, être en bonne santé signifie que l’organisme, à un instant précis, est adapté à son milieu et que, par voie de conséquence, il est capable de supporter des écarts, mais dont la quantification est, nécessairement, déterminée. σotons qu’à l’évidence la variation, pour pouvoir être tolérée, ne doit pas être de nature à altérer la fonction de l’organisme qui consiste à pouvoir ériger de nouvelles normes de vie. De fait, la réactivité du vivant s’atteste face à la maladie. Pour moi, le vivant est un pouvoir d’instauration de normes en réaction à des phénomènes de dislocation ou de rupture de l’équilibre vital :
« […] le fait pour un vivant de réagir par une maladie à une lésion, à une infestation, à une
anarchie fonctionnelle traduit le fait fondamental que la vie n’est pas indifférente aux
conditions dans lesquelles elle est possible, que la vie est polarité et par là même position inconsciente de valeur, bref que la vie est en fait une activité normative170 ».
De fait, la capacité normative du vivant traduit son insoumission aux variations du milieu. Le pouvoir d’instituer de nouvelles normes et de créer de nouveaux équilibres contribue, par voie de conséquence, à la définition d’un nouveau milieu propre et de nouvelles relations spécifiques avec l’environnement. Dès lors, il apparaît bien que le normal et le pathologique ne sont que les expressions différentiées de la normativité du vivant. Il est à remarquer que la capacité du vivant à établir de nouvelles normes de vie ainsi que la faculté pour la personne de pouvoir les suivre constituent une assurance contre les menaces qui pèsent sur sa santé. En conséquence, il s’avère que la présence même d’une protection contre certains risques de l’existence donne la possibilité de pouvoir les courir. Autrement dit, le fait pour la personne d’éprouver sa santé jusqu’à ses limites, par des comportements négligents ou
169 Canguilhem Georges, Le normal et le pathologique, op.cit., p.153. 170 Ibid., p.77.
176 excessifs, est un signe de bonne santé : « […] l’homme se sent porté par une surabondance de moyens dont il lui est normal d’abuser171 ». Par un curieux paradoxe, éprouver sa santé revient, dans ce cas, à prendre le risque d’autoproduire un corps malade.
σul doute que l’on puisse considérer la santé comme : « […] une façon d’aborder
l’existence en se sentant non seulement possesseur ou porteur mais aussi au besoin créateur de valeur,
instaurateur de normes vitales172 ». Dans ces conditions, la santé peut être comprise comme la capacité de réaction dynamique de l’organisme confronté à des états de crise. Elle se caractérise, alors, par sa plasticité dans sa confrontation avec les variations du milieu. Elle est, ainsi, appelée à établir de nouvelles normes de vie destinées à être sans cesse défaites. Il est à souligner que l’aptitude à pouvoir s’adapter à des situations nouvelles conditionne la capacité de chaque personne à surmonter la maladie : « […] la santé c’est le luxe de pouvoir tomber malade et de s’en relever. Toute maladie est au contraire la réduction du pouvoir d’en surmonter
d’autres173
». Par conséquent, on voit bien que la santé ne peut pas être assimilée à un état particulier institué en norme de vie régulière.
Lorsqu’elle se déclare, la maladie est, donc, la marque d’une déficience de l’adaptabilité face aux variations du milieu. En ce sens, son irruption traduit l’inadéquation, l’inefficacité, l’insuffisance de la réponse immunitaire face à la virulence des éléments pathogènes. Mais, à mon avis, il n’est pas envisageable de concevoir la maladie comme une santé en mode mineur, diminuée. Elle est plutôt à comprendre comme « une expérience
d’innovation positive du vivant174
». On peut, donc, dire que la pathologie initie une nouvelle allure de vie réglée sur un jeu de normes différenciées. En conséquence, le normal et le pathologique n’expriment pas une relation contradictoire dans la mesure où ces deux concepts sont l’expression du pouvoir normatif de la vie.
171
Ibid., p.133.
172
Ibid., p.134.
173 Canguilhem Georges, La connaissance de la vie, op.cit., p.215. 174 Canguilhem Georges, Le normal et le pathologique, op.cit., p.122.
177 Il convient d’observer que pouvoir se relever de la maladie suppose que l’organisme de la personne soit sain, c’est-à-dire qu’il ait la faculté de créer de nouvelles normes lorsqu’il est confronté aux transformations de son environnement. Par voie de conséquence, la santé apparait bien comme la capacité d’un être vivant à ne pas être arrêté dans son expression vitale par les modifications de son milieu, par la maladie, mais plutôt à la faire sienne, à l’assimiler, à la surmonter, à la dépasser par la reconfiguration de ses propres normes de vie. C’est bien la capacité à établir un nouvel équilibre et à le maintenir qui signifie la guérison du malade. On notera que, pour σietzsche, il n’y a pas lieu de considérer que la santé et la maladie constituent deux états fondamentalement distincts qui s’opposent entre eux. En fait, ces deux concepts n’expriment que des différences de degré175
. Ainsi, la maladie n’est pas en soi une entité autonome, mais elle est, plutôt, à envisager comme le symptôme d’une transition, comme le passage d’un état à un autre, d’une gradation à une autre. Elle traduit la rupture d’une harmonie. Aussi, ce qui est équilibré chez une personne est déséquilibré chez une autre ; ce qui est la santé chez l’une est la maladie chez l’autre. Dans cette conception, la santé et la maladie expriment des intensités relatives propres à chaque personne ; ce qui a pour conséquence de les rendre indéfinissables.
σ’oublions pas que les concepts de santé et de maladie n’opèrent pas uniquement dans le domaine de la physiopathologie. En effet, le pouvoir normatif du vivant se déploie également dans le champ de la psychopathologie. Ainsi, pour Donald Woods Winnicott, la santé psychique se caractérise par la plasticité des mécanismes de défense face aux événements déstructurants de l’existence176
. Elle trouve son expression dans la capacité de la personne à pouvoir canaliser son énergie sur des activités porteuses de valeurs et de sens dans lesquelles elle se reconnaît, et qui lui permettent d’être authentiquement elle-même. Mais, à mon sens, l’exploration du domaine de la vie psychique recèle un autre intérêt. Il permet, en